周洋 楊根林 邵萍

醫(yī)院感染仍然是公眾關注的公共衛(wèi)生問題，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，將在不同程度上影響患者安全和醫(yī)療質量[1]，因此，醫(yī)院感染的監(jiān)控已成為醫(yī)療質量管理中的重要組成部分。現(xiàn)患率調查作為醫(yī)院感染監(jiān)測的主要監(jiān)測手段之一，可在短時間內快速、全面地呈現(xiàn)醫(yī)院感染現(xiàn)狀及分布特征，了解抗菌藥物使用情況，初步查找風險因素[2]。2012—2015年，全國報道的醫(yī)院感染現(xiàn)患率為2.67%～3.7%[3-4]。國外研究報道的醫(yī)院感染現(xiàn)患率差異較大[5]。連續(xù)多次的現(xiàn)患率調查可以動態(tài)掌握住院患者患病率的發(fā)展規(guī)律及變化趨勢。近年來，北京[6]、安徽[7]、湖南[8]、上海[9]等地陸續(xù)發(fā)表了連續(xù)多年重復開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查的報道，現(xiàn)患率波動在3.6%～6.30%，但是江蘇地區(qū)醫(yī)院連續(xù)多年醫(yī)院感染現(xiàn)患率的報道不多，且鮮有關于中醫(yī)醫(yī)院連續(xù)多年的現(xiàn)患率結果的報道。該院是一家三級甲等中醫(yī)醫(yī)院，自2001年開始間斷性地開展全院醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查，以反映全院醫(yī)院感染實際情況。近年來，該院的醫(yī)院感染管理受到高度重視，醫(yī)院感染管理理念不斷優(yōu)化，管理方式方法不斷改進，于2016年起，引進使用醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)，并在運行穩(wěn)定后，自2017年起，借助醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)，結合人工調查的方式，進行醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查，調查內容由以往單一的指標，擴展到除了感染率以外，還包括感染的分布特征、病原菌分布、抗菌藥物使用率、抗菌藥物使用目的、抗菌藥物聯(lián)用情況、治療用藥患者病原學送檢率等多類指標。本研究運用統(tǒng)一調查方案和調查方法，連續(xù)多次開展醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查，以期了解中醫(yī)醫(yī)院感染現(xiàn)長期變化趨勢，評價醫(yī)院感染防控措施落實效果，也為今后制定中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)院感染防控策略提供依據(jù)?，F(xiàn)將該院2017—2019年連續(xù)開展現(xiàn)患率調查，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以某三甲中醫(yī)醫(yī)院2017年10月26日、2018年9月19日、2019年10月15日0～24點所有住院患者為調查對象，包括期間出院、轉科、死亡患者，但不包括期間新入院的患者。

1.2 研究方法

在調查開始前一周，通知各臨床科室提前做好準備工作，對醫(yī)院感染預警病例進行處理，對疑似病例通過完善各項與感染性疾病診斷有關的檢查進行確診判斷。在調查前2天內，對醫(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)生和其他參與調查的床位醫(yī)生進行集中培訓，統(tǒng)一調查方法和診斷標準。

采用橫斷面調查的方法，依托醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)獲取調查日當天住院患者信息。管床醫(yī)生對管轄所有住院患者，統(tǒng)一填寫《醫(yī)院感染現(xiàn)患率報告卡》，調查內容包括患者的基本資料、醫(yī)院感染與社區(qū)感染情況、感染部位、主要病原菌、抗菌藥物使用及病原學送檢情況等。醫(yī)院感染管理專職人員分成4個小組到病區(qū)會同科室感控醫(yī)生和管床醫(yī)生進行床旁調查，針對一些疑難病例進行討論、確認，并指導《報告卡》的填寫。最終，由醫(yī)院感染管理專職人員對所有調查表進行復核、確認。

1.3 診斷標準

依據(jù)原衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》對醫(yī)院感染病例進行判定，包括調查時限內所有新發(fā)生的醫(yī)院感染，以及過去發(fā)生的醫(yī)院感染，調查時仍未痊愈的患者；不包括過去發(fā)生而調查時已痊愈的患者。社區(qū)感染患者為入院時已經(jīng)存在的感染或處于潛伏期的感染患者，以及無明確潛伏期的感染發(fā)生在入院48 h以內的患者。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以（n，%）表示，比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，趨勢性檢驗采用χ2線性趨勢性檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 醫(yī)院感染現(xiàn)患率

2017、2018、2019年分別調查1 112、1 057、1 122例住院患者，實查率均為100%，現(xiàn)患率分別為2.07%、2.27%和2.32%，例次現(xiàn)患率分別為2.34%、2.27%和2.32%，見表1。三年醫(yī)院感染現(xiàn)患率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.179，P=0.914），三年間，醫(yī)院感染患病率基本保持一致。

表1 2017—2019年醫(yī)院感染現(xiàn)患率匯總

2.2 醫(yī)院感染科室分布

隨著醫(yī)院科室的調整，2017年、2018年、2019年分別調查了27、27、31個科室，醫(yī)院感染現(xiàn)患率排名第一的科室均是重癥醫(yī)學科，此外，排名靠前的科室還有外科、骨傷科、內科。內科、外科、婦科、心血管科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、重癥醫(yī)學科、康復科和其他科室三年醫(yī)院感染現(xiàn)患率差異無統(tǒng)計學意義（內科、外科、婦科、心血管科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、重癥醫(yī)學科和康復科P值分別為0.195、0.325、0.747、0.626、＞0.999、0.753、0.661、0.085和＞0.999），各科室三年醫(yī)院感染現(xiàn)患率基本保持一致，見表2。

表2 2017—2019年科室醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查情況

2.3 醫(yī)院感染部位分布

2017年、2018年、2019年最常見發(fā)生部位均是下呼吸道感染，所占比例分別為30.77%、41.67%和46.15%，其次是泌尿系統(tǒng)感染（7.69%、25.00%和26.92%）、手術部位感染（15.38%、12.50%和15.38%），見表3。

表3 2017—2019年醫(yī)院感染部位分布情況

2.4 醫(yī)院感染病原菌分布

2017年、2018年、2019年從醫(yī)院感染病例中分別檢出26、19、16株病原菌，均以革蘭陰性菌為主，構成比分別為65.38%、84.21%、81.25%，常見菌株為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌；革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌為主。此外，檢出真菌所占構成比分別為15.38%、0.00%、12.50%，見表4。

表4 2017—2019年醫(yī)院感染病原體構成比

2.5 抗菌藥物使用情況

2017年、2018年、2019年所調查住院患者中抗菌藥物使用人數(shù)分別為336、323、296例，抗菌藥物使用率分別為30.22%（336/1 112）、30.56%（323/1 057）和26.38%（296/1 122），三年抗菌藥物使用率呈下降趨勢（趨勢性χ2=3.999，P=0.046）。2017、2018、2019年 病 原 學 送 檢 率 分 別 為58.95%（135/229）、75.68%（168/222）和51.89%（110/212），三年治療用抗菌藥物病原學送檢率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=27.789，P＜0.001）。三年抗菌藥物使用均以治療用藥、單用為主，且三年間治療、預防用藥所占比例基本保持一致（治療用藥：χ2=2.934，P=0.087；預防用藥：χ2=0.886，P=0.352），治療+預防用藥所占構成比呈下降趨勢（χ2=4.394，P=0.036）；藥物聯(lián)用情況基本保持一致（一聯(lián)用藥：χ2=0.712，P=0.399；二聯(lián)及以上用藥：χ2=0.712，P=0.399），見表5。

表5 2017—2019年抗菌藥物使用情況

3 討論

2017年、2018年和2019年三次醫(yī)院感染現(xiàn)患率分別為2.07%、2.27%和2.32%，符合原衛(wèi)生部規(guī)定三級甲等醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10%的要求[10]，與其他中醫(yī)醫(yī)院的報道結果相近[11]，低于西醫(yī)院[6]等報道的醫(yī)院感染現(xiàn)患率結果，低于東南亞國家報道的醫(yī)院感染現(xiàn)患率水平[12]。該院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率調查結果與其他報道結果的差異，主要可歸結為現(xiàn)患率的調查時間、診斷標準、醫(yī)院規(guī)模大小、主要收治病種和病情嚴重程度等因素的影響。三年來，該中醫(yī)院的醫(yī)院感染現(xiàn)患率維持較低且穩(wěn)定水平，反映了該院醫(yī)院感染管理工作的開展取得了一定成效。

三年來，醫(yī)院感染現(xiàn)患率居首位的科室都是重癥醫(yī)學科，與國內同類醫(yī)院的監(jiān)測結果一致[13]，此外，醫(yī)院感染現(xiàn)患率靠前的科室還有外科、骨傷科、內科，與其他報道結果基本一致[14]。外科、骨傷科患者多為手術患者，有的是多發(fā)傷、開放性傷口患者，易發(fā)生院內感染。內科可能與收治的大多是年長患者、患者基礎疾病重，以及抗菌藥物廣泛使用等因素有關。三次調查，各個科室的醫(yī)院感染現(xiàn)患率基本維持穩(wěn)定水平，說明近年我院醫(yī)院感染的影響因素基本無變化。

醫(yī)院感染常見發(fā)生部位均為下呼吸道感染，與國內52所醫(yī)院報道結果相似[4]，與美國183家醫(yī)院[15]和歐洲66家醫(yī)院[16]報道的結果相似，然而該院占比高出很多。而意大利一項調查結果顯示，醫(yī)院感染常見發(fā)生部位是泌尿系統(tǒng)感染[17]。此外，該院的手術部位感染、胃腸道感染和血液系統(tǒng)感染低于歐洲[16]和美國[15]報道的結果。醫(yī)院感染部位分布差異考慮可能與醫(yī)院感染診斷標準的差異有關，我國醫(yī)院感染診斷標準沿用的是原衛(wèi)生部在2001年出版的《醫(yī)院感染診斷標準（試行）》，距今已有18年，有待更新完善。此外，考慮可能還與醫(yī)院的醫(yī)療救治水平、醫(yī)院感染病例監(jiān)測水平等因素有關。

三次調查分別從23、24、26例醫(yī)院感染中檢出26、19、16株病原菌，均以革蘭氏陰性菌為主，構成比分別為65.38%、84.21%、81.25%，與許川[18]等報道結果一致，提示革蘭陰性菌仍然是醫(yī)院感染的重要病原菌。銅綠假單胞菌在三年現(xiàn)患率調查中均居首位，與全國[3]報道結果相似。美國[15]報道顯示，醫(yī)院感染最常見的致病菌是艱難梭狀芽孢桿菌，其次是金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌。歐洲醫(yī)院[16]報道的醫(yī)院感染最常見致病菌是大腸埃希菌，其次是金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌。第三次調查時，鮑曼不動桿菌檢出占比與銅綠假單胞菌并列第一，其是我國醫(yī)院感染的重要病原菌，易引起醫(yī)院感染暴發(fā)[19]，危害嚴重，但在國外卻不是導致醫(yī)院感染的主要病原菌。而美國常見的艱難梭狀芽孢桿菌，在我國尚未有報道，考慮其培養(yǎng)條件苛刻，國內目前只有少數(shù)實驗室能夠對其進行培養(yǎng)，國內尚缺乏相關數(shù)據(jù)說明艱難梭狀芽孢桿菌對醫(yī)院感染的重要意義[20]。

綜上所述，三次調查顯示，住院患者抗菌藥物使用率呈下降趨勢，低于一些報道的結果[21]，與孫惠等[22]報道結果相當，接近2006年歐洲[23]和2007—2008年荷蘭[5]報道的結果，說明該院在抗菌藥物的合理應用管理方面取得了一定成效。2017—2019年，預防+治療用藥占比呈下降趨勢，可能與該院推行的抗菌藥物管理工作，使得臨床醫(yī)生對抗菌藥物使用目的日趨明確有關，也與現(xiàn)患率調查工作日趨成熟，調查人員對用藥目的判定更加準確有關。三年來，治療用抗菌藥物的病原學送檢率在51.90%～75.68%，與其他報道的結果相近[24]，說明臨床對可疑感染病例的診斷更重視病原學結果，減少了經(jīng)驗用藥，越來越規(guī)范合理地使用抗菌藥物。