王松 溫小龍

在臨床常見急診骨折類型中，掌骨骨折十分常見，在上肢骨折中占比1 / 5，一般發(fā)生在青年男性中，以第二、五掌骨骨折最多見。第二、五掌骨骨折一般在掌骨頸位置發(fā)生骨折，其次為掌骨干[1]。目前臨床對于該類骨折的治療方式較多，歸納為手術治療和保守治療兩大類，其中手術治療方法較多，比如：閉合復位鈦制彈性髓內(nèi)釘固定、切開復位拉力螺釘、微型鋼板內(nèi)固定、閉合復位經(jīng)皮克氏針固定等等，其中克氏針內(nèi)固定術是臨床常用手術方式，具有一定治療效果，但存在術后住院時間長、克氏針固定強度差，后期松動，骨折遠端旋轉(zhuǎn)短縮移位，造成骨折端復位丟失，留于皮外的針眼護理實踐長，增加感染機會，且影響患者生活質(zhì)量。導致其應用受到限制。而微型鋼板內(nèi)固定具有固定牢靠、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，且能夠促進患者術后早期開展功能鍛煉，使其功能得以恢復[2]。文章目的在于探究微型鋼板治療掌骨骨折的價值，具體內(nèi)容見下文。

1 資料與方法

1.1 基線資料

將2015年5月—2020年1月在醫(yī)院就診的掌骨骨折患者納入本次研究對象，采用隨機分組法，分為兩組。

納入標準：經(jīng)X線診斷為掌骨骨折；既往無手外傷病史；骨折成角＞30°、短縮移位大于2 mm或旋轉(zhuǎn)移位；無重要神經(jīng)和血管損傷；患者和家屬均簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

排除標準：存在重要血管、神經(jīng)、肌腱損傷；掌骨頭及基底部粉碎性骨折，以及骨塊較小，無法內(nèi)固定者；屬于病理性、開放性骨折；年齡＜18歲；合并急慢性疾病或同側(cè)患肢多發(fā)傷對患處功能造成影響；伴有骨折處嚴重皮膚軟組織缺損無法一期修復。

觀察組有21例男性、9例女性，平均年齡（27.15±1.64）歲，其中掌骨干骨折20例、掌骨頸骨折3例，掌骨基底部骨折7例；簡單骨折23例、粉碎性骨折7例。

對照組有22例男性、8例女性，平均年齡（27.26±1.85）歲，其中掌骨干骨折21例、掌骨頸骨折4例，掌骨基底部骨折5例，簡單骨折21例、粉碎性骨折9例。

兩組資料比較，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用克氏針內(nèi)固定術治療：掌骨頸骨折：入路方式選擇背側(cè)縱行切口，將骨折部位顯露，清除斷端軟組織，屈曲掌指關節(jié)復位并維持骨折端位置，選取2枚直徑為0.8或1.0 mm克氏針，從掌骨頭兩側(cè)與骨干呈30°～40°角度穿入髓腔，針尖固定到對側(cè)皮質(zhì)或基底部骨質(zhì)。對于第二、五掌骨頸不穩(wěn)定骨折可用兩枚克氏針于骨折近、遠端橫向穿入固定到第三、四掌骨。掌骨干及基底部骨折：切開復位后（長斜形或螺旋形骨折，骨折端不能維持穩(wěn)定可借助器械復位或絲線捆綁固定骨折端），屈曲掌指關節(jié)，用一枚直徑1.5 mm克氏針經(jīng)掌骨頭處順行穿入髓腔固定到該掌骨基底部骨質(zhì)，若基底部骨折可穿出基底部骨質(zhì)至鄰近腕骨固定。在C型壁X光機透視骨折端對位對線好，克氏針固定滿意后，將克氏針尾端剪斷折彎留于皮外。

觀察組采用微型鋼板治療：入路方式選擇背側(cè)縱行切口將骨折部位顯露時，應注意對伸肌腱、腱周、骨膜組織進行保護。對于關節(jié)內(nèi)骨折或干骺端骨折者，為了能夠?qū)⒐钦鄄课怀浞直┞?，應將部分關節(jié)囊切開，使骨折端顯露，將骨折兩端間隙內(nèi)血塊和嵌入的軟組織清除，對于合并骨缺損患者，可考慮取同種異體骨（或自體髂骨）植于缺損部位[3-4]。并與患者骨折類型和骨折部位結(jié)合，選擇適宜的螺釘和鋼板，按照AO鋼板固定技術要求固定骨折部位，但應避免周圍的肌腱直接接觸螺釘以及鋼板，以防活動時產(chǎn)生摩擦，對周圍組織造成損傷。

術后處理：給予患腕手掌側(cè)功能位石膏托外固定1～2周，抬高患肢，促進消腫，并給予患者預防感染等對癥治療。定期拍攝患者手部正斜位X線片，若骨折端可見連續(xù)性骨痂形成，且骨折線呈模糊狀態(tài)，達到臨床治愈標準后可將鋼板（有肌腱激惹時可早取，但不早于3個月）或克氏針取出，并告知患者需術后配合腕掌側(cè)石膏托外固定2～3周，加強腕關節(jié)和手指關節(jié)的屈伸功能鍛煉。對照組予腕掌側(cè)功能位石膏托外固定2～3周，加強針孔部位的消毒換藥處理，避免增加感染風險。同時兩組患者應在主治醫(yī)師的指導下開展指間關節(jié)和掌指關節(jié)的活動，對于存在肌腱損傷者，應將功能鍛煉時間適當延后。

1.3 觀察指標

比較兩組術中及術后情況、術后不同隨訪時間時關節(jié)屈伸活動度、優(yōu)良率、并發(fā)癥情況。

優(yōu)良率判斷標準：選擇手指總主動活動度評價標準（total active motion，TAM）即掌指關節(jié)、近端指間關節(jié)、遠端指間關節(jié)屈曲度數(shù)之和減去伸直（0°）受限度數(shù)之和，即為總活動度。優(yōu)：屈伸活動正常，TAM＞220°；良：達到健側(cè)的75%以上，TAM 200°～220°，可：達到健側(cè)的50%以上，TAM 180°～200°，差：達到健側(cè)50%以下，TAM＜180°。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料表示為（n，%），采用χ2檢驗，計量資料表示為（±s），采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組術中及術后情況

觀察組手術時間（38.21±1.32）min、切口長度（3.21± 1.03）cm、骨折愈合時 間（5.12±1.21）周、住院時間（4.15±1.02）d與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。如表1。

表1 術中和術后情況的對比（±s）

表1 術中和術后情況的對比（±s）

2.2 分析術后不同隨訪時間時關節(jié)屈伸活動度

觀察組掌骨骨折患者術后不同隨訪時間時關節(jié)屈伸活動度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。如表2。

表2 分析術后不同隨訪時間時掌指關節(jié)屈伸活動度（°，±s）

表2 分析術后不同隨訪時間時掌指關節(jié)屈伸活動度（°，±s）

2.3 分析優(yōu)良率

觀察組掌骨骨折患者優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。如表3。

表3 分析優(yōu)良率

2.4 對比兩組并發(fā)癥情況

觀察組掌骨骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。如表4。

表4 并發(fā)癥情況的對比

3 討論

掌骨骨折多由外界暴力所致，一般以長骨管狀骨折作為臨床表現(xiàn)，掌骨骨折以掌骨頸及掌骨體多見，而受到掌骨局部解剖結(jié)構、肌腱豐富、周圍筋膜等影響，導致其治療難度增加。目前掌骨頸骨折常見損傷部位為第2、第3、第5掌骨頸，其中以第5掌骨頸最為常見[6]。人體的手部功能通常需進行多種精密動作，一旦出現(xiàn)損傷，易影響患者日常生活。故此，對于該類骨折的治療不僅需要求恢復正常解剖位置，同時還需以最大程度改善其手部關節(jié)功能。目前臨床對于該骨折一般以閉合復位外固定方式治療，但由于長時間固定的影響，其手關節(jié)功能改善效果不理想，且易增加局部皮膚壓瘡壞死、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥風險[7]。

本次研究中，通過將微型鋼板與克氏針內(nèi)固定術進行比較，其中克氏針內(nèi)固定術在臨床十分常見，其操作十分簡單，對于穩(wěn)定性骨折來說具有較為可觀的效果，但對于手部結(jié)構復雜，且由于掌骨骨折多為不穩(wěn)定性骨折，易導致其在固定過程中出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)情況，進而發(fā)生骨折斷端分離、固定不牢固等情況[8]。而對于粉碎性骨折來說，采用克氏針固定治療，其在復位后難以保持穩(wěn)定狀態(tài)，且加之人體掌骨為小髓腔、皮質(zhì)骨較硬，若斜鉆針易出現(xiàn)滑動情況，增加操作難度，術后易出現(xiàn)多種并發(fā)癥風險，比如畸形愈合、肌腱粘連、延遲愈合等。而微型鋼板是臨床新型技術，其廣泛用于微小骨折內(nèi)固定中，對于精細結(jié)構的固定具有顯著效果。微型鋼板能夠與患者骨折部位結(jié)合，選擇適宜的鋼板，臨床對于掌骨骨干的短斜骨折和橫行骨折均以直型鋼板為主；而對于掌骨的基底部和頭部骨折均選擇T型鋼板或L型鋼板內(nèi)固定[9-12]。微型鋼板內(nèi)固定適應證十分廣泛，且具有固定牢靠、復位準確等特點，同時能夠避免旋轉(zhuǎn)和移位情況，能夠促進患者術后早期活動手指，促進手部功能的早期恢復[13]。在本次研究結(jié)果中，通過對骨折預后采用TAM評分法進行判定，其結(jié)果顯示微型鋼板優(yōu)良率明顯優(yōu)于克氏針內(nèi)固定術，更加體現(xiàn)出微型鋼板的優(yōu)勢，且能夠促進患者手關節(jié)功能的恢復[14-15]。

文章研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組手術時間（38.21±1.32）min、切口長度（3.21±1.03）cm、骨折愈合時間（5.12±1.21）周、住院時間（4.15±1.02）d與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組掌骨骨折患者術后不同隨訪時間時關節(jié)屈伸活動度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組掌骨骨折患者優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組掌骨骨折患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，微型鋼板與克氏針內(nèi)固定術治療掌骨骨折的效果對比中，前者更具有優(yōu)勢，且并發(fā)癥低。