魏一儒 薛懷博 趙國剛

病人，男性，70歲。既往高血壓病史。因胸骨后間歇性撕裂樣疼痛，伴大汗淋漓12小時于2020年4月3日入院。體格檢查：神志清楚，血壓160/86 mmHg,心率105次/分鐘,呼吸和體溫處于正常范圍，臍周及右下腹固定壓痛。血常規(guī)檢查提示白細胞計數(shù)15.01×109/L，中性粒細胞占86.3%，WBC:15.01×109,GRA:86.3%。胸腹部CTA檢查提示Stanford B型主動脈夾層(指累及降主動脈而未累及升主動脈的夾層)[1]。胸腹部CTA檢查提示TBAD(指Stanford B型主動脈夾層，即TBAD，指累及降主動脈而未累及升主動脈的夾層)[1]。腹部彩超檢查：右下腹可見一寬約0.9 cm的條狀低回聲區(qū)，短軸呈同心圓，考慮急性闌尾炎。主要診斷為：(1)Stanford B型主動脈夾層;(2)急性闌尾炎；(3)高血壓2級(極高危)。入院后完善胸腹部CTA等檢查，送入重癥監(jiān)護室后給予控制血壓、心率，抗感染及一般支持治療，擬擇期行經(jīng)股動脈胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后視情況決定是否行手術(shù)治療急性闌尾炎。入院第2天，病人臍周及右下腹疼痛加重，程度劇烈，伴惡心、嘔吐。體格檢查：煩躁，急性痛苦病容，強迫體位，煩躁不安，體溫38.2 ℃，心率109次/分鐘,血壓于140/80 mmHg上下波動，臍周及右下腹壓痛、反跳痛，范圍較前一天擴大。綜合考慮后決定急診行蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉下開腹闌尾切除術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定后再行經(jīng)股動脈胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(TEVAR)。術(shù)中見闌尾尖端化膿，回盲部結(jié)構(gòu)清楚，其周圍腹腔內(nèi)可見白色膿性分泌物。分別結(jié)扎切斷闌尾系膜、闌尾根部，清除周圍膿液，沖洗后關(guān)腹。術(shù)中及圍術(shù)期病人血壓及心率控制平穩(wěn)(收縮壓于100～120 mmHg之內(nèi)，心率60次/分鐘左右)[2]，手術(shù)順利，從開腹至關(guān)腹結(jié)束用時僅15分鐘。術(shù)后第3天行經(jīng)股動脈胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，動脈破口被成功封堵，手術(shù)順利。介入術(shù)后第4天病人一般情況可，無胸腹疼痛等不適。X線胸片復(fù)查，提示支架固定在位，后順利出院。

討論Stanford B型主動脈夾層病情兇險，病死率高達30%～40%[2]。合并Stanford B型主動脈夾層的急性闌尾炎病例在治療過程中充滿風險。尚無治療經(jīng)驗總結(jié)。該類病例選擇手術(shù)還是保守治療急性闌尾炎，臨床難以抉擇。手術(shù)治療可直接清除病灶，但對主動脈夾層病情進展會有所影響。保守治療對主動脈夾層影響較小，但不能有效直接控制闌尾炎病情。對于該類病例，我們認為選擇恰當?shù)氖中g(shù)時機和手術(shù)方法可以取得良好的治療效果。選擇恰當?shù)闹委煼绞?，可使手術(shù)治療急性闌尾炎對主動脈夾層影響較小。

主動脈夾層手術(shù)時機的選擇：該病例無主動脈破裂、低血壓或休克、持續(xù)性難治性高血壓、難治性劇烈胸痛等表現(xiàn)，判斷為非復(fù)雜型Stanford B型主動脈夾層[3]。對于該類型夾層，如動態(tài)觀察中無高危因素(主動脈直徑>4.0 cm、首次CTA測出假腔直徑>2.2 cm等屬于高危因素)，推薦在發(fā)病7天以后或亞急性期(14～90天)行經(jīng)股動脈胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療結(jié)合降壓等藥物治療[3-4]。急性闌尾炎手術(shù)時機的選擇有兩種備選方案，方案一為先保守治療闌尾炎，發(fā)病7天后或亞急性期(發(fā)病后14～90天)行經(jīng)股動脈胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，再手術(shù)治療闌尾炎。方案二為先手術(shù)治療闌尾炎，待到發(fā)病7天以后或亞急性期(發(fā)病后14～90天)再行經(jīng)股動脈胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療。我們選擇方案二，其原因為此時病人急性闌尾炎病情進展迅速，且病人為老年男性，手術(shù)時間應(yīng)盡早，以避免腹腔嚴重感染及感染性休克。另一方面，若保守治療夾層破裂風險將增加：病人疼痛劇烈，病床上頻繁翻身，止痛對癥治療效果差，導(dǎo)致血壓及心率波動大[5]。

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下開腹手術(shù)：對于急性闌尾炎，腹腔鏡下切除術(shù)已經(jīng)成為主流術(shù)式，相比于開腹手術(shù)優(yōu)點在于術(shù)中出血少，手術(shù)并發(fā)癥低，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短[6]。對于合并主動脈夾層的急性闌尾炎病人，我們認為開腹手術(shù)是最佳選擇，對主動脈夾層影響較小。其優(yōu)點一在于不建立氣腹，避免干燥、寒冷二氧化碳氣體對腹腔內(nèi)壓力、膈肌運動、術(shù)中體溫、血液中二氧化碳濃度的影響[7-8]，達到避免升高血壓、心率或?qū)ζ湓斐奢^大波動的效果，且手術(shù)時間更短。其優(yōu)點二在于可以直接配合蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，相較于全身麻醉，腰麻避免了過多的麻醉藥物及插管、拔管等操作對循環(huán)系統(tǒng)的刺激，利于對血壓、心率以及心室血壓變化速率的控制，且減小了反流性肺炎的可能性，減少禁食禁飲時間，加速恢復(fù)，對老年病人較為溫和。

嚴格調(diào)控圍術(shù)期心率及血壓：血壓及心率保持在較高水平或波動較大將會增強血流沖擊力，增大夾層破裂風險。我們認為，相較于單純急性闌尾炎，合并有主動脈夾層時，圍術(shù)期心率及血壓更應(yīng)被嚴格調(diào)控、全程監(jiān)護。聯(lián)合應(yīng)用降壓藥(如β-受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑)結(jié)合鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥(如嗎啡等)控制收縮壓于100～120 mmHg范圍內(nèi)，心率低于60次/分鐘，同時應(yīng)注意避免灌注不足的情況[8]。應(yīng)在病房、手術(shù)室、輔助檢查場所三者之間平穩(wěn)轉(zhuǎn)運病人，盡量減輕震動、撞擊、溫差、外界刺激等對病人血壓的影響。避免術(shù)后傷口疼痛、腹膜炎擴散及發(fā)熱產(chǎn)生的對病人血壓、心率的影響。