趙 敏 袁太珍 常麗鵬 龔國齡

( 深圳市龍崗區(qū)第二人民醫(yī)院骨科 ， 廣東 深圳 518112 )

髕骨下極骨折發(fā)病率不高，但是由于髕骨下極骨折時受力為間接暴力，大多出現(xiàn)粉碎性骨折，以張力帶、鎳鈦記憶合金聚髕器等方法很難做到解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定，我院于2015年開始嘗試用高強線固定髕骨下極骨折，避免了張力帶固定不可靠，無法穩(wěn)定固定全部骨碎塊的缺點，取得了較好的療效。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組病例28例，男性19例，女性9例，年齡23-54歲，平均年齡37歲，均為外傷后髕骨下極粉碎性骨折，其中車禍2例，行走摔傷10例，受傷到手術(shù)時間為3-9天，平均為5天，均為閉合性骨折，無其他合并疾病。按照治療方法隨機分為2組，第1組為觀察組，采用Orthocord高強線進(jìn)行固定，第2組為對照組，采用張力帶固定。

2 術(shù)前處理：本組病例都是急性受傷，入院后常規(guī)檢查，排除糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病，然后根據(jù)患者受傷時間及軟組織損傷情況決定手術(shù)時機，對于受傷時間短或局部軟組織損傷較輕的患者積極早期手術(shù)，減少外固定時間，利于早期功能恢復(fù)，對于受傷時間超過3天，局部軟組腫脹明顯患者，局部冰敷，受傷后5-7天進(jìn)行手術(shù)。

術(shù)前

3 手術(shù)方法：(1)采用高強線固定組。本組患者均采用腰硬麻醉，患者取仰臥位，取髕骨下極縱向小切口，長約5cm，切開皮膚皮下組織后，暴露髕骨及下極骨折斷端，不剝離骨膜，仔細(xì)清理骨折端淤血及骨碎塊，注意盡可能保留較大骨折碎塊，但對于關(guān)節(jié)側(cè)不能穩(wěn)定固定的小碎塊適當(dāng)清除，避免術(shù)后掉入關(guān)節(jié)內(nèi)，較大的關(guān)節(jié)面骨塊可以打孔縫合固定，減少關(guān)節(jié)軟骨缺損，清理結(jié)束后大量生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)腔，清除存留關(guān)節(jié)內(nèi)的細(xì)小碎塊，在骨折近端用1.0mm克氏針分步做出u形骨道，骨道最高點為髕骨上極下方約1cm處，用直徑0.4mm鋼絲將2號Orthocord高強線逆行帶入骨道，然后在髕骨骨折遠(yuǎn)端對應(yīng)骨折近端骨道入口位置用克氏針分別開口，帶針高強線從一側(cè)由上至下穿過骨塊，于髕骨下極下方采用Bunnell方法縫合髕腱，然后從另一側(cè)骨道穿入到骨折端，將兩端縫線拉緊后，檢查關(guān)節(jié)面平整后，在助手穩(wěn)定骨折復(fù)位下打結(jié)固定，在髕骨下極前方及兩側(cè)髕韌帶加固縫合數(shù)針，再次沖洗創(chuàng)面后，逐層縫合傷口，手術(shù)結(jié)束，手術(shù)中需重點注意的是避免剝離髕骨骨折下極的骨膜，使骨碎塊保持相應(yīng)位置，減少復(fù)位難度。(1)采用張力帶固定組。采用腰硬麻醉，患者取仰臥位，取髕骨縱向切口，長約8cm，分離軟組織，暴露骨折端，用點狀鉗復(fù)位并臨時固定髕骨下極，由下極向體部打入2枚帶尾孔鋼針，然后用1.0mm鋼絲8字固定。

4 術(shù)后處理：術(shù)后患者均給予膝關(guān)節(jié)伸直位石膏外固定2周，術(shù)后第1天患者進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，1周后開始直腿抬高股四頭肌功能鍛煉，2周后拆除石膏，保護(hù)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)保護(hù)下主動屈伸功能鍛煉，活動由30°開始，每天逐步增加活動角度，4周達(dá)到屈曲90°，并保護(hù)下下地負(fù)重活動，因使用高強線固定，內(nèi)固定材料無需取出，可以避免2次手術(shù)取出內(nèi)固定。

術(shù)后

5 結(jié)果：根據(jù)Lsyholm 功能評分標(biāo)準(zhǔn)[1]評定療效，采用高強線固定組總共 12例，優(yōu)10例，良2例，優(yōu)良率100%。采用張力帶組共16例，優(yōu)8例，良3例，差5例。采用2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 05)。

討 論

髕骨骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)生率約占全身骨折的1.65%[2]，其中髕骨下極骨折占需手術(shù)治療髕骨骨折的9.3% - 22.4%[3]，由于髕韌帶附著于髕骨下極， 是應(yīng)力集中處，張力較大，因此髕骨下極骨折多為分離移位骨折，易造成膝關(guān)節(jié)功能障礙[4]。

髕骨下極骨折多為粉碎性骨折，骨折塊比較細(xì)小，復(fù)位和固定均比較困難，以往使用張力帶固定髕骨下極骨折，用克氏針和鋼絲在髕骨下極碎裂的骨塊上受力點為點狀和線狀，對粉碎骨塊的穩(wěn)定效果差，固定時拉緊鋼絲時容易導(dǎo)致髕骨形態(tài)改變，髕骨下極兩側(cè)的一些細(xì)小的骨碎塊容易發(fā)生移位，Jiaming Li等報道采用張力帶固定髕骨下級骨折有術(shù)后骨折移位發(fā)生，使用鈦纜對髕韌帶減張后，固定效果良好[5]， 也有王衛(wèi)，潘國標(biāo)等報道空心釘結(jié)合帶線錨釘內(nèi)固定治療髕骨中下極骨折[6]，都說明點狀固定髕骨下極骨折的局限性，需要通過降低髕腱的張力或用其他材料對髕腱進(jìn)行縫合加強。使用單純鎳鈦記憶合金聚髕器對于骨下極的固定操作相對簡單，但其固定強度和對髕骨下極兩側(cè)的細(xì)小骨塊的固定較為困難，單純使用髕骨爪有可能造成髕骨無法復(fù)位及髕韌帶之間因為固定缺損出現(xiàn)無法愈合的可能[7]，也有龍智生等報道采用記憶合金聚髕器及聚酯纖維線治療髕骨下極粉碎性骨折合并髕韌帶損傷[8]，也說明聚髕器對髕骨下極固定也同樣面臨和粉碎后的髕骨下極接觸面有限，受力不均衡后可能導(dǎo)致固定失敗。也有術(shù)者認(rèn)為下級骨折固定困難，采用切除下極粉碎骨塊的手術(shù)方式，這一方面使手術(shù)方式更簡單，容易實現(xiàn)，但有可能導(dǎo)致髕韌帶力矩減少，伸膝力量下降，同時將髕韌帶直接固定于髕骨下極，需要相當(dāng)時間才能達(dá)到較好的腱骨愈合，而且其強度有待于進(jìn)一步研究，目前大多數(shù)研究傾向于保留髕骨完整，認(rèn)為切除下極骨塊后必將導(dǎo)致髕骨整體下移，破壞髕- 股關(guān)節(jié)對合關(guān)系，即所謂的“錯格現(xiàn)象”，使髕- 股關(guān)節(jié)遭受剪切應(yīng)力損傷，這是髕- 股關(guān)節(jié)退變的重要原因[9]。根據(jù)髕骨下極的形態(tài)，髕骨下極為倒三角形下極，其后面部分不與股骨滑車相關(guān)節(jié)，大部分被髕韌帶相包裹，這個部位骨性部分比較小，受力面不大，粉碎性骨折就使得對骨的固定很難穩(wěn)定，作者認(rèn)為把髕骨下極估值當(dāng)作髕韌帶上止點撕脫性損傷更為合理，使用高強線固定正是針對這個問題，運用運動醫(yī)學(xué)固定韌帶遠(yuǎn)端的方法，在髕骨完整的體部建立骨道后，即建立了一個穩(wěn)定的上支點，下極則通過Bunnell 縫合固定髕腱與髕骨下極附著處達(dá)到穩(wěn)定，由于沒有剝離骨膜，髕骨下極骨碎塊可以利用縫合其周圍的髕韌帶來穩(wěn)定。由于髕骨下極與股骨滑車沒有相關(guān)節(jié)，其主要受力方向在髕骨下方，較少出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)力和彎曲力，故認(rèn)為并不需要進(jìn)一步用克氏針固定。故本組采取不切除髕骨下極，保留髕骨下極骨膜與髕韌帶的連接，依靠髕骨下級骨塊與髕骨的骨性愈合可以達(dá)到理想的生物力學(xué)強度，而且可以恢復(fù)髕骨的提高力矩作用，可以很好的恢復(fù)伸膝力量；本組采用強生Orthocord高強線線基本結(jié)構(gòu)： 11 束 PDS，8 束 MWPE(高分子聚乙烯)，機構(gòu)大體與 Ethibond 相同，外層由 PDS 與 HMWPE 混和編織，抗拉強 度大，達(dá)到 55 磅，打結(jié)強度大，達(dá) 30 磅，表面同質(zhì)涂層 處理，手感順滑，縫線本身硬度低，不容易切割組織,在體內(nèi)18周內(nèi)可保持90%抗拉力，采用多股編織縫合后，在抗張力強度不低于鋼絲，可以早期進(jìn)行功能鍛煉，并且比鋼絲柔軟，不容易產(chǎn)生切割，較易于操作，避免鋼絲尾端的刺激疼痛和再次取出的手術(shù)，有較多的優(yōu)點。因本組病例較少，其療效有待于進(jìn)一步研究觀察。

使用高強線建立骨道固定髕骨下極骨折方法簡單，易于操作，固定較穩(wěn)定，利于早期功能鍛煉，手術(shù)費用低，可避免2次取出內(nèi)固定手術(shù)，可以減少患者住院時間，大大減少了治療費用，是一種適合基層醫(yī)院的較好的手術(shù)方式。