陳浩雄 徐啟良 趙 亮 張新國 吳杰倩 劉 芳

( 廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院 ( 福田 ) ， 廣東 深圳 518000 )

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮性骨折(osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF)是老年人的多發(fā)病，多由平地跌倒，甚至咳嗽或打噴嚏都可發(fā)生，嚴重影響了老年人的生存質(zhì)量甚至是壽命。以往常規(guī)非手術治療主要以臥床、鎮(zhèn)痛、功能鍛煉為主，易并發(fā)呼吸、泌尿系統(tǒng)感染或褥瘡等并發(fā)癥，后期還易導致駝背畸形并殘留慢性腰背痛[1]。1987年，法國學者Galibert等首次報道椎體成形術應用于椎體血管瘤并療效滿意[2]，椎體成形術廣泛應用于骨質(zhì)疏松性脊椎骨折。在椎體成形術中，大多數(shù)醫(yī)生采用雙側椎弓根入路，中高劑量填滿病椎，近1年多來筆者采用低劑量單側穿刺中央支撐法并和雙側穿刺治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折作臨床對照研究，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：2018年1月-2019年6月,廣州中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院骨科胸腰椎骨折患者共65例,男38例,女27例;年齡60-87歲,平均72.5歲。骨折椎體分布:胸椎T103例,T116 例,T1221 例,腰椎L123 例,L210 例。分為單側(觀察組)32例，雙側(對照組)穿刺33例。納入標準:(1)年齡≥60歲；(2)腰背部痛導致難以站立或行走,難以生活自理;(2)X 線、CT或MRI等診斷為胸腰椎的新鮮骨折；(3)影像學上傷椎所致后凸Cobb's 角<40°。排除標準:(1) 陳舊性脊椎骨折;(2)椎體骨折或脫位且伴脊髓神經(jīng)受壓; (3)脊柱腫瘤、感染或甲旁亢等內(nèi)科疾病引起的病理性骨折; (4)嚴重心肺功能障礙或精神障礙不能配合手術者。

2 手術方法：患者俯臥位，超聲輔助下豎脊肌平面阻滯麻醉，不能耐受俯臥位者，采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾。(1)觀察組：C臂機定位傷椎椎弓根體表投影并標記，于定位點外2-3cm處的皮膚作為穿刺點，緩慢穿刺達關節(jié)突后骨性組織，穿刺針進深約3-4cm，用針尖上下、前后劃拔骨性組織，輕輕鉆入錨定骨性組織，在C臂X光透視針尖位于椎弓根外上緣，進針時與矢狀面形成20°-25°。動態(tài)調(diào)整進針角度，保證正側透視穿刺點在椎弓根內(nèi)緣時，側位透視已達椎體后緣，并位于椎弓根上下緣之間，繼續(xù)進針同時保證針尖到達或輕度超過棘突中線，側位顯示針尖達到椎體前中1/3-1/2時，穿刺到位。拔出針芯,骨鉆適當攻絲、置入球囊撐開系統(tǒng)，球囊緩緩注入造影劑后,C臂X光機正側位透視,當球囊側位于椎體前1/3、正位接近于正中線時,繼續(xù)注入造影劑撐開，壓力介于10-12KPa左右。骨水泥調(diào)和至拉絲前期“米糊狀”,在正側位透視下先用帶側孔的管道360°旋轉(zhuǎn)均勻推注1-2ml,再退通道5-10mm,改用直桿推1ml，單側組總推入量控制在3ml左右，當骨水泥在椎體內(nèi)中央向四周彌散滿意時或接近椎體后壁前緣約5mm時停止注入,全程嚴格緩慢推注，正側位透視以及時調(diào)整管道位置和朝向，如果出現(xiàn)椎管內(nèi)滲或靜脈滲漏跡象則立即停止推注,并觀察患者有無異常表現(xiàn)。骨水泥在椎體中央填充均勻后退桿,置入穿刺針芯，骨水泥硬化后, 轉(zhuǎn)動、拔出穿刺套管。手術結束后，臥床8小時后則可在腰圍保護下站立及行走，并給予抗骨質(zhì)疏松藥治療。(2)對照組：透視定位傷椎椎弓根體表投影并標記，于雙側椎弓根體表投影的外上方皮膚作為穿刺點，緩緩進針抵達骨性組織，在C臂X光機間斷透視下進行穿刺，進針時與矢狀面形成10°-15°。當正位針尖在椎弓根內(nèi)側壁時，側位剛過椎體后緣為標準，此時再進針1-1.5cm，當側位示針尖達到椎體前中1/3-1/2時，正位位于棘突中線和椎弓根之間。拔出針芯,骨鉆適當攻絲、置入球囊撐開系統(tǒng)，球囊緩緩注入造影劑后,C臂X光機正側位透視,當球囊側位于椎體前1/3、正位接近于正中線時,繼續(xù)注入造影劑撐開，壓力介于12-14KPa左右。推注過程同觀察組，推入量控制在4.5-6ml左右。

3 觀察指標：觀察手術前、中、后情況：統(tǒng)計手術時間、出血量、骨水泥推注量、X線透視頻次、滲漏率、術前術后疼痛VAS評分等指標。

5 結果

5.1 2組的術中情況對比：觀察組的手術時間、出血量及骨水泥注入量、X線透視數(shù)均顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組術中情況對比

5.2 2組的術后情況對比：觀察組和對照組的術后椎體高度恢復、疼痛VAS評分均無顯著差異。見表2。

表2 2組術后情況對比

下圖為典型病例：

討 論

隨著經(jīng)濟水平的提高，老年患者對生活質(zhì)量要求提高，胸腰椎骨折患者越來越難接受長期臥床或常規(guī)開放手術[3-4]. PKP、PVP[5]等微創(chuàng)手術，因創(chuàng)傷小、止痛效果好，功能恢復快等優(yōu)點越來越讓醫(yī)患雙方接受。目前PKP手術是治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的重要手段，通過經(jīng)皮穿刺后通過球囊撐開壓縮骨折，創(chuàng)造一個腔隙，在空腔環(huán)鏡下將骨水泥推注于骨折椎體中，從而起到支撐椎體高度、增加傷椎強度及固化椎體并快速緩解疼痛，恢復正常生活狀態(tài)，能提高患者骨折后的生活質(zhì)量[6]。PKP具有創(chuàng)傷小，止痛快，患者早期下地、行走及生活自理等優(yōu)點，是目前臨床上治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的主要微創(chuàng)方式。PKP應用于治療骨質(zhì)疏松性脊椎骨折已成為很重要的手段[7]。目前主要是雙側穿刺入路為主，雙側椎弓根入路操作相對簡單，但由于穿刺角度較小，穿刺針易偏側壁，如外側壁骨折不完整則極易滲漏。而單側穿刺，穿刺靶點在椎體中央，骨水泥在椎體內(nèi)分布更均勻，椎體負荷更均勻，且不易滲漏。如椎弓根外傾角度較小或內(nèi)徑較細時，單側穿刺入路不能中央支撐時仍可采用雙側入路治療。

通過研究，雙側椎弓根入路PKP術對患者及醫(yī)護人員的透視次數(shù)明顯增多，對醫(yī)患雙方危害均較大，特別是長期使用X光機的醫(yī)護人員。另外雙側穿刺，穿套管翻倍，相應地醫(yī)療費用顯著增高。雙側穿刺，穿刺操作次數(shù)翻倍，手術風險、醫(yī)源性損傷的機率明顯增加[8]。同樣手術時間也相應地增加，深靜脈血栓、壓瘡的風險增加，麻醉風險也增加。

雙側穿刺后椎體穿刺路徑完全被骨水泥的充填，對于某些腰椎管狹窄癥或腰椎滑脫癥等老年性脊柱疾病患者，后期需要手術減壓釘棒固定等治療時，難以完成椎弓根釘?shù)闹踩耄@將是非常棘手的問題。本研究通過低劑量骨水泥單側穿刺中央支撐法，在“拉絲前期”較稀薄狀態(tài)注入,骨水泥能在骨折椎體中央骨向四周均勻彌散而得良好的支撐及固化,可即刻改善患者的腰痛、站立、行走困難等臨床癥狀,并且在安全性、手術時間、手術費用方面均較雙側入路有優(yōu)勢。另外由于骨水泥注入量少，給骨折椎體骨折愈合生長提供了空間和機會，通過后期的抗骨質(zhì)疏松治療，恢復骨量，才是標本兼治。由于雙側入路，骨水泥量增加，病椎剛度增加，鄰椎再骨折率的風險也相應增加。本研究證明，單側低劑量組手術時間短、出血少，安全性相對高，療效確切，費用少，值得推廣應用。局限之處在于隨訪時間較短、樣本量較小，存在一定偏倚。由于樣本例數(shù)較少，2組的滲漏率無顯著差異，但單側組滲漏例數(shù)較雙側組少，可增加樣本量以進一步研究滲漏率有無統(tǒng)計學差異。