劉偉堅(jiān)(通訊作者) 刁偉強(qiáng)

( 廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院外科 ， 廣東 廣州 511300 )

顱腦損傷是頭部在外力作用下或發(fā)生顛簸引起腦組織結(jié)構(gòu)破壞或功能異常的神經(jīng)外科常見(jiàn)病[1]，病情兇險(xiǎn)，若患者不能獲取及時(shí)的救治則易致殘甚至死亡。近年來(lái)用于顱腦損傷的治療方法越來(lái)越多，如手術(shù)治療、藥物治療、高壓氧、亞低溫、營(yíng)養(yǎng)支持等，但臨床療效不甚理想，仍有較高的致殘率和致死率，家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)大。研究報(bào)道，曲克蘆丁可改善腦血管和腦組織功能，胞磷膽堿是保護(hù)神經(jīng)元和改善神經(jīng)功能的常見(jiàn)藥[2-3]。另有研究表明高水平血清D-二聚體濃度與顱腦損傷預(yù)后不良有關(guān)，可作為判定預(yù)后的一個(gè)指標(biāo)[4]。為探討更為有效的治療方式，本研究分析曲克蘆丁聯(lián)合胞磷膽堿對(duì)顱腦損傷患者神經(jīng)功能和血清D-二聚體的影響。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取自2017年1月-2020年1月在我院收治的95例顱腦損傷患者作為研究對(duì)象。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)確切的頭部外傷病史，經(jīng)顱腦CT確診為顱腦損傷；(2)有完整臨床資料；(3)年齡25-70歲；(4)預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腦血管疾病史；(2)有重要臟器嚴(yán)重功能障礙史；(3)有凝血功能障礙史。所有患者或家屬簽署知情同意書(shū)。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組46例和觀察組49例。對(duì)照組中男24例，女22例，平均年齡(42.89±12.716)歲，觀察組中男32例，女17例，平均年齡(44.55±13.142)歲，2組性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，資料具有可比性。

2 方法：患者入院后根據(jù)病情接受止血、脫水降顱壓、抗感染、改善腦部微循環(huán)、維持水電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持或有手術(shù)指征者接受外科干預(yù)等常規(guī)治療。對(duì)照組使用0.5g胞磷膽堿注射液(福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033948，規(guī)格：0.5g)加至250ml的5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，每天1次。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用240mg曲克蘆丁注射液(安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050473，規(guī)格：60mg)加至250ml的0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，每天1次。對(duì)照組和觀察組均連續(xù)治療14天。

3 觀察指標(biāo)：(1)神經(jīng)功能恢復(fù)情況判定：使用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分(NIHSS)、格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)、簡(jiǎn)易運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(Simple Fugel-Meyer Assessment,FMA)來(lái)判斷神經(jīng)功能恢復(fù)情況。NIHSS越高、GCS越低、FMA越低，提示神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重，反之則說(shuō)明神經(jīng)功能恢復(fù)越好。(2)血清D-二聚體濃度的測(cè)定。分別于治療前和治療后隨訪時(shí)抽取患者空腹外周靜脈血5ml，測(cè)定血清D-二聚體濃度。(3)安全性分析。比較2組患者發(fā)生不良反應(yīng)的例數(shù)。

5 結(jié)果：治療結(jié)束后隨訪1個(gè)月，比較對(duì)照組與觀察組神經(jīng)功能恢復(fù)情況和血清D-二聚體濃度水平。

5.1 2組治療前后神經(jīng)功能恢復(fù)情況比較：治療后觀察組與對(duì)照組相比，具有更低的NIHSS(t=3.387，P=0.001)、更高的GCS(t=-2.048，P=0.043)和FMA(t=-4.405，P=0.000)，提示觀察組比對(duì)照組治療后的神經(jīng)功能恢復(fù)更好，見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后神經(jīng)功能指標(biāo)的比較分)

5.2 2組治療前后血清D-二聚體濃度水平的比較：治療后觀察組與對(duì)照組相比，觀察組血清D-二聚體比對(duì)照組濃度更低(t=3.462，P=0.001)，說(shuō)明觀察組發(fā)生凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)比對(duì)照組低，發(fā)生顱內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)較小。見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后血清D-二聚體濃度比較

5.3 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比：對(duì)照組中有2例發(fā)生惡心，2例口干，1例低熱，1例便秘，觀察組中有3例惡心，2例口干,1例短暫性白細(xì)胞升高，1例面部皮膚潮紅。經(jīng)比較2組無(wú)顯著差異(x2=0.031,P=0.860)。

討 論

顱腦損傷是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的急重癥之一，可引起廣泛性腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦水腫、高顱壓、腦疝形成，病情多變，發(fā)展迅速。發(fā)生原因主要有交通事故、機(jī)械損傷、高空墜落、物體打擊、意外摔傷等?；颊咭?1-40歲最多見(jiàn)，男性是女性的3.07倍，發(fā)病年增長(zhǎng)率為6.37%，具有高致殘率和高致死率[1,5]。

及時(shí)選擇有效的治療方法是提高顱腦損傷患者臨床療效和改善預(yù)后、生活質(zhì)量的前提和保證。在本研究中，對(duì)照組和觀察組分別接受胞磷膽堿、曲克蘆丁聯(lián)合胞磷膽堿治療，結(jié)果顯示治療后觀察組的NIHSS、GCS、FMA值均優(yōu)于對(duì)照組，3個(gè)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組的神經(jīng)功能改善較多，臨床療效較好。治療后觀察組的血清D-二聚體濃度水平比對(duì)照組低，說(shuō)明觀察組較不容易發(fā)生凝血功能障礙，發(fā)生顱內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)較小，預(yù)后較好。對(duì)照組和觀察組發(fā)生的不良反應(yīng)較輕微，且經(jīng)比較2組無(wú)明顯差異(P>0.05)，提示安全性較高。曲克蘆丁是存在于自然界的蘆丁經(jīng)過(guò)羥乙基化制成的半合成水溶性黃酮類化合物，在臨床上較常見(jiàn)于治療缺血性腦血管病，其抑制血小板的聚集和減輕腦細(xì)胞缺氧，起到抗氧化、抑制炎癥和自由基清除作用，保護(hù)腦組織免受神經(jīng)毒素的損害[6-7]。胞磷膽堿是一種核苷衍生物，可清除受損腦組織氧自由基和脂質(zhì)過(guò)氧化物、加快腦部能量代謝，同時(shí)使腦血管阻力減低，促進(jìn)腦水腫消退，增加腦部血流量，改善腦部微循環(huán)，通過(guò)增加細(xì)胞膜磷脂的合成代謝修復(fù)受損的神經(jīng)元，刺激交感神經(jīng)細(xì)胞的生長(zhǎng)，刺激腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動(dòng)系統(tǒng)，加快患者腦功能的恢復(fù)和促進(jìn)蘇醒，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率，改善預(yù)后[8]。D-二聚體是纖維蛋白降解產(chǎn)物，其血清濃度在顱腦損傷的早期即有明顯增高，與顱腦損傷的發(fā)展有一定的關(guān)系，與患者的預(yù)后差有關(guān)。發(fā)生機(jī)制可能是D-二聚體是特異性纖溶過(guò)程的分子標(biāo)記物，機(jī)體正常時(shí)凝血系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)處在一個(gè)平衡，顱腦損傷可改變這種動(dòng)態(tài)平衡。損傷發(fā)生后，顱內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，釋放的凝血活酶激活內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成，繼而激活纖溶系統(tǒng)，引起纖溶亢進(jìn)，血中增加的纖溶酶降解大量的交聯(lián)纖維蛋白，產(chǎn)生高濃度的D-二聚體，此時(shí)易發(fā)顱內(nèi)出血形成顱內(nèi)血腫，引起病情惡化，影響預(yù)后[9-10]。

綜上所述，曲克蘆丁聯(lián)合胞磷膽堿治療能較好改善顱腦損傷患者神經(jīng)功能，從而提高患者的生活質(zhì)量，同時(shí)有效降低患者血清D-二聚體濃度水平，降低發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)后較好，且安全性較高，值得臨床推廣。