修 璐

( 沈陽積水潭醫(yī)院 ， 遼寧 沈陽 110041 )

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念由丹麥外科醫(yī)師kehlet 率先提出[1-2]。ERAS是指基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，在圍術(shù)期(術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后)采取一系列優(yōu)化措施，降低圍術(shù)期患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，實現(xiàn)快速康復(fù)[3-4]。創(chuàng)傷骨科患者在來院時已存在不同程度的疼痛感，具有活動受限、術(shù)后恢復(fù)周期長、預(yù)后效果不良等特點，通過實施加速康復(fù)外科管理模式，能夠促進(jìn)患者的康復(fù)，減少預(yù)后風(fēng)險[5-6]。本研究主要探討加速康復(fù)外科模式在創(chuàng)傷骨科圍術(shù)期中的應(yīng)用效果。現(xiàn)將具體報告如下。

臨床資料

1 一般資料：從我院2018年5月-2020年5月收治的創(chuàng)傷骨科患者中選取56例患者作為本次護(hù)理效果的研究對象，所有患者均自愿參與臨床護(hù)理研究項目，并簽訂知情同意書。按照入院時間分為對照組和ERAS組，每組28例。其中對照組男患者15例，女患者13例；平均年齡在(53土12)歲；其中車禍傷12例，高空墜落傷7例，重物砸傷2例，其他原因致傷7例。ERAS組男患者16例，女患者12例；平均年齡在(55土11)歲；其中車禍傷15例，高空墜落傷6例，重物砸傷2例，其他原因致傷5例。對比2組患者的一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：所有患者均在我院接受手術(shù)治療，其中對照組患者采取常規(guī)管理模式，如手術(shù)前的健康宣教，術(shù)前準(zhǔn)備，病情觀察，用藥管理，骨折固定管理，疼痛管理等。ERAS組在對照組的基礎(chǔ)上采用加速康復(fù)外科理念管理模式，具體措施如下。(1)術(shù)前準(zhǔn)備管理：①入院后醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作，使用疾病宜傳圖冊、視頻、圖片等進(jìn)行術(shù)前宣教，告知疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及圍術(shù)期的注意事項，以保持患者心態(tài)平衡。②術(shù)前12小時禁食，術(shù)前4小時禁水。③腸道準(zhǔn)備。不采用常規(guī)口服液體或是瀉藥，避免引起脫水。在術(shù)前1-2小時經(jīng)直腸使用開塞露，排出直腸中糞便，同時確?；颊吣c道通暢。④給予超前鎮(zhèn)痛措施，減少術(shù)后疼痛程度。⑤尿管于手術(shù)開始前放置。(2)術(shù)中管理：①根據(jù)患者術(shù)中情況使用短效麻醉藥，盡量減少麻醉藥劑量。②采用充氣式保溫毯維持患者術(shù)中體溫在36℃-37℃范圍內(nèi)。③控制性輸液，根據(jù)患者術(shù)中生命體征、出血量、尿量等情況進(jìn)行補液，讓藥液在最低有效范圍中。④嚴(yán)密觀察患者面色、生命體征，管理各類儀器的運作情況，避免低溫、凝血機制損害等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。(3)術(shù)后管理：①進(jìn)食管理。術(shù)后初期，可經(jīng)口給予流質(zhì)食物或是半流質(zhì)食物，避免患者腸道長時期間處于排空狀態(tài)引起惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，進(jìn)食還可以促進(jìn)內(nèi)臟的血液循環(huán)，刺激腸道蠕動，改善胃腸道功能。這對于創(chuàng)面的愈合也有積極作用。后期，則配合患者軀體營養(yǎng)狀況，合理給予患者搭配飲食，確保患者擁有良好的體質(zhì)狀態(tài)，增加患者的兔疫力。②鎮(zhèn)痛管理。采取多模式鎮(zhèn)痛方案。術(shù)后麻醉藥效消失，患者將出現(xiàn)較為明顯的疼痛情況，這將對患者的心理和睡眠質(zhì)量產(chǎn)生影響，從而延緩患者的術(shù)后康復(fù)。術(shù)后48小時，責(zé)任護(hù)士對患者的疼痛情況進(jìn)行評估，分別在術(shù)后3、6、24、48小時各評估1次，記錄患者的疼痛時間、部位、性質(zhì)、程度等，詢問疼痛是否影響到患者的睡眠治療，并根據(jù)評估結(jié)果采取鎮(zhèn)痛措施。針對不同的疼痛程度，采用的鎮(zhèn)痛措施具有差異性。如：輕度疼痛，護(hù)理人員可通過播放輕音樂、播放視頻、指導(dǎo)其看書等方式，轉(zhuǎn)移患者對疼痛的注意力；中度疼痛可采用冷熱溫戴、穴位按摩、耳穴按壓等方式，緩解疼痛；重度疼痛可在醫(yī)囑下，使用局部麻醉或是多種鎮(zhèn)痛藥物混合使用減輕患者疼痛，盡可能不用阿片類藥物。③管道管理。引流管、尿管一般需要在術(shù)后24小時內(nèi)拔出。因此，在24小時內(nèi)要求嚴(yán)密監(jiān)測各類導(dǎo)管的引流情況，查看引流液的顏色、性質(zhì)和量，及時發(fā)現(xiàn)出血情況。叮囑患者注意維護(hù)導(dǎo)管，避兔導(dǎo)管脫出或出現(xiàn)彎折，確保引流通暢。若無異常情況，則在24小時拔出導(dǎo)管即可。④早期康復(fù)訓(xùn)練。在患者恢復(fù)一定體力之后，可以盡早進(jìn)行下床活動，以便促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，提升肺活量。早期地進(jìn)行下床活動，還可以促進(jìn)創(chuàng)面周圍的血液循環(huán)，確保下肢靜脈回流通暢，減少血管栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率。例如，實施關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，可在手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行下床活動，按照醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行關(guān)節(jié)和肌肉訓(xùn)練，以促進(jìn)康復(fù)。

3 觀察指標(biāo)：2組患者首次下床活動時間、疼痛緩解用時及住院時間。對比2組患者的并發(fā)癥發(fā)生率。將滿意度劃分為非常滿意、滿意和不滿意3個維度，由患者主觀對管理模式滿意度做出評價。

5 結(jié)果：見表1-表3。

5.1 2組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較：ERAS組的術(shù)后首次下床活動時間、疼痛緩解用時及住院時間均低于對照組，均P<0.05，ERAS組更佳。詳見表1。

表1 2組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)對比

5.2 2組患者并發(fā)癥分析：ERAS組并發(fā)癥總發(fā)生率為7.14%(2例)，低于對照組的35.71%(10例)，均P<0.05。詳見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥對比(n，%)

5.3 2組患者對管理模式滿意度分析：ERAS組患者對管理模式的滿意度為96.43%(27例)，高于對照組的82.14%(23例)，均P<0.05。詳見表3。

表3 2組患者滿意度比較(n,%)

討 論

創(chuàng)傷骨科患者行手術(shù)治療后，需要一個較長的恢復(fù)周期。由于軀體所受到的手術(shù)創(chuàng)傷較大，加之嚴(yán)重?fù)p耗，因此要進(jìn)行長時間的臥床體息。但在這一過程中，就會涉及到患者住院周期長、術(shù)后恢復(fù)慢等一系列的問題，并將增加靜脈血栓、壓瘡、感染等各類并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[7-8]。

加速康復(fù)外科(ERAS)模式是在圍術(shù)期采用經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實有效的一系列快速化、科學(xué)化、系統(tǒng)化、個體化的處理措施，以減輕患者創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目標(biāo)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用，加快患者康復(fù)、提高患者恢復(fù)質(zhì)量[9-11]。創(chuàng)傷骨科患者多數(shù)在入院時，即存在程度不一的疼痛感，因此需要加強對患者的疼痛教育，并關(guān)注其疼痛變化，避免部分下肢骨折患者出現(xiàn)骨筋膜室綜合征[12]。本研究在超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛的快速康復(fù)理念指導(dǎo)下，定時評估患者疼痛情況，主動指導(dǎo)患者緩解疼痛，引導(dǎo)患者主動說出疼痛體驗，預(yù)防疼痛發(fā)生[13]。本研究結(jié)果顯示，ERAS組疼痛緩解用時低于對照組，在有效控制疼痛方面效果顯著。研究表明，術(shù)前的準(zhǔn)備工作，應(yīng)用開塞露進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，可避免對患者胃腸道產(chǎn)生不利影響。超前鎮(zhèn)痛的使用可以減輕患者的術(shù)后疼痛，確保患者得到良好的休息。患者的術(shù)后管理更是囊括了多模式鎮(zhèn)痛、進(jìn)食管理、康復(fù)訓(xùn)練、管道管理等多個內(nèi)容。此次研究結(jié)果顯示：ERAS組患者對管理模式的滿意度為96.43%(27例)，高于對照組的82.14%(23例)，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。ERAS組滿意度的提升充分說明了在加速康復(fù)外科(ERAS)理念之下，患者對各項工作的模式更為滿意，其能夠滿足患者的生理和心理需求。在傳統(tǒng)模式下，由于患者術(shù)后管路多引起活動不便，延遲早期下床活動進(jìn)程，同時也增加了意外脫管及感染等發(fā)生率。在ERAS模式下，術(shù)后患者不常規(guī)留置尿管，給予24小時內(nèi)拔除尿管，減少尿路感染并發(fā)癥。該研究結(jié)果顯示，ERAS組患者下床活動時間為(30±15)小時，住院時間為(15±4)天，各項數(shù)據(jù)均優(yōu)于對照組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。該組數(shù)據(jù)直接說明了加速康復(fù)外科管理模式可以加快患者康復(fù)，讓患者盡快下床活動，縮短了住院治療時間。2組患者的并發(fā)癥對比數(shù)據(jù)顯示，ERAS組并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%(2例)，低于對照組的35.71(10例)，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<005)。在ERAS理念下，患者的預(yù)后療效得到了改善，并發(fā)癥更少，當(dāng)然這也是加快患者的康復(fù)的一個關(guān)鍵因素。一旦患者在預(yù)后治療中出現(xiàn)并發(fā)癥，其康復(fù)速度必將減緩。加速康復(fù)外科模式是通過對多年的臨床經(jīng)驗進(jìn)行整理，和對相關(guān)的文獻(xiàn)研究資料進(jìn)行分析，總結(jié)出的一套用于加快患者康復(fù)的行之有效的臨床管理模式。該模式具有明確的目的性和計劃性，形成了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后管理的統(tǒng)一化、整體化，其在創(chuàng)傷骨科中的使用，可以避免各種主觀因素和客觀因素導(dǎo)致的患者恢復(fù)周期延長和并發(fā)癥，并經(jīng)科學(xué)合理的康復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)患者肢體功能和體能的恢復(fù)。

綜上所述，加速康復(fù)外科模式在創(chuàng)傷骨科圍術(shù)期中的應(yīng)用，可以促進(jìn)患者康復(fù)，減少住院時間，同時提升患者的滿意度，減少并發(fā)癥，具有臨床推廣意義。