肖 飛 魏 林(通訊作者)

( 棲霞區(qū)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 ， 江蘇 南京 210004 )

Lisfranc關(guān)節(jié)即跖跗關(guān)節(jié)，得名于法國拿破侖的軍醫(yī)Jacques Lisfranc。廣義的Lisfranc損傷包括涉及Lisfranc關(guān)節(jié)的任何骨性和/或韌帶組織的損傷，發(fā)病率約為1/55 000[1]，主要由交通事故、高處墜落等高能量損傷所致。但近年來低能量性Lisfranc損傷，以運動損傷為代表，其發(fā)生率呈逐漸上升趨勢[2]。隱匿性Lisfranc損傷指在常規(guī)X線片上不能發(fā)現(xiàn)而實際卻存在的一種損傷，是一種假陰性現(xiàn)象，常因骨折線細微、骨質(zhì)形態(tài)保持完整，并因骨結(jié)構(gòu)的重疊掩蓋而被忽略，只有當(dāng)骨折修復(fù)的過程中因骨痂的形成才能在常規(guī) X 線平片觀察到異常征象[3]。隨著影像學(xué)等輔助診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，隱匿性Lisfranc損傷的診斷能力也得到不斷提升。但由于Lisfranc關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜和損傷表現(xiàn)多樣，目前對隱匿性Lisfranc損傷的治療尚未達成一致意見。筆者自2015年1月-2018年6月收治隱匿性Lisfranc損傷患者46例，分別采取保守治療和手術(shù)治療，隨訪觀察其臨床療效，現(xiàn)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年1月-2018年6月筆者醫(yī)院收治46例隱匿性Lisfranc損傷患者。入組標準：(1)有明確低能量損傷史，損傷前患足無畸形；(2)足底以 Lisfranc關(guān)節(jié)為中心的瘀斑；(3)Nunley等[4]推薦的低能量輕微Ⅰ期Lisfranc損傷；(4)行側(cè)方應(yīng)力試驗及跖跗關(guān)節(jié)穩(wěn)定性試驗證實跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(必要時雙側(cè)對比檢查)。排除標準：(1)合并同側(cè)下肢其他部位骨折或足部開放性骨折者；(2)合并血管、神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征等情況，明確需手術(shù)探查或切開減壓及切開復(fù)位內(nèi)固定治療的患者；(3)患足局部有感染者；(4)患有重度低蛋白血癥、糖尿病血糖控制不佳等情況，影響術(shù)后傷口及骨折愈合者；(5)心肺功能較差無法耐受麻醉及手術(shù)者；(6)拒絕參與本研究者。本研究經(jīng)棲霞區(qū)醫(yī)院倫理委員會批準，符合《赫爾辛基宣言》。

2 治療方法：手術(shù)患者在術(shù)前完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證。所有手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師及其診療團隊完成。手術(shù)過程：麻醉成功后，取平臥位，患肢近端上止血帶，常規(guī)消毒皮膚，驅(qū)血帶驅(qū)血后，以第1-2跖骨間取一約6cm的切口，縱行切開皮膚、皮下及足背筋膜，注意保護足部神經(jīng)、血管，切開足背肌至第1、2跖骨基底部，骨膜剝離器鈍性剝離，暴露內(nèi)側(cè)楔骨背側(cè)撕脫性骨折，第1跖骨與內(nèi)側(cè)楔骨背側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂，第1跖骨基底部下沉，關(guān)節(jié)不穩(wěn)。內(nèi)側(cè)楔骨與舟狀骨關(guān)節(jié)囊撕裂，關(guān)節(jié)不穩(wěn)，內(nèi)側(cè)楔骨下沉，內(nèi)側(cè)楔骨與中間楔骨關(guān)節(jié)松動，關(guān)節(jié)面完整，探查第2、3跖跗關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂，向跖側(cè)下沉，復(fù)位第1跖楔關(guān)節(jié)第1跖骨基底部背側(cè)以1枚空心螺釘(4.0mmx34mm，廈門大博)與內(nèi)側(cè)楔骨固定，內(nèi)側(cè)楔骨于第2跖骨基底部間斜形固定1枚Lisfranc螺釘，內(nèi)側(cè)楔骨與中間楔骨以1枚空心釘固定?；顒吁胖宏P(guān)節(jié)關(guān)節(jié)骨折端穩(wěn)定，C臂機透視骨折位置滿意，稀釋碘伏沖洗切口，逐層縫合至皮膚，無菌紗布包扎，松開止血帶。

3 術(shù)后處理：觀察組予以石膏托固定2周，皮膚傷口愈合拆線后再固定2周，支具保護下部分負重4周后可完全負重行走，術(shù)后6周取出外側(cè)柱克氏針，6個月后拍攝X線片取出內(nèi)固定。對照組給予石膏托固定6周，支具保護下部分負重4周后可完全負重行走。

4 評價指標：(1)術(shù)后3、6、12月隨訪時采用美國足踝外科協(xié)會(American Orthopaedic Foot and Ankle Society, AOFAS)中足評分標準[5]進行功能評估:滿分100分，其中疼痛值占40分，功能值占45分，力線值占15分。90-100分為優(yōu)，75-89分為良，50-74分為一般，<50分評為差。(2)末次隨訪時觀察2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

6 結(jié)果

6.1 2組患者一般情況對比：46例患者均獲得完整隨訪，術(shù)后隨訪時間 13-29個月，平均15. 5個月。對照組26例患者，男性17例，女性9例，平均年齡(46.80±15.636)歲，低處墜落傷7例，運動損傷10例，重物砸傷9例，Ⅰ期損傷14，Ⅱ 期損傷12例；觀察組20例患者，男性15例，女性5例，平均年齡(43.65±14.105)歲，低處墜落傷6例，運動損傷9例，重物砸傷5例，Ⅰ期損傷13例，Ⅱ 期損傷7例。2組患者性別、年齡、BMI、致傷原因和損傷程度之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0. 05)。見表1。

表1 2組患者一般情況對比

6.2 2組患者不同時期AOFAS中足評分對比：觀察組術(shù)后3、6、12 個月AOFAS中足評分分別為(77.95±11.241)分、(80.55±10.144)分和(83.60±13.260)分，對照組分別為(61.31±12.214)分、(63.15±12.673)分和(64.15±10.806)分，每個隨訪時間點2組之間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時期AOFAS中足評分對比

6.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比：觀察組患者術(shù)后1例出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)繼發(fā)性移位；對照組患者處理后8例出現(xiàn)繼發(fā)性移位，3例出現(xiàn)足弓丟失，5例出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎。見表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n，%)

討 論

Lisfranc關(guān)節(jié)從解剖上可分為3柱[6]：內(nèi)側(cè)柱為內(nèi)側(cè)楔骨和第1跖骨，中柱為第2、3楔骨和第2、3跖骨，外側(cè)柱為骰骨和第4、5跖骨。Lisfranc韌帶較強，位于第2跖骨基底和內(nèi)側(cè)楔骨之間，增強第2跖骨基底位于3個楔骨所形成的凹槽中的穩(wěn)定性，在止點處可以發(fā)生撕脫骨折。第1、2跖骨基底間無韌帶，形成薄弱部位。足底側(cè)韌帶遠較足背側(cè)韌帶牢固，所以跖跗關(guān)節(jié)脫位都從背側(cè)脫出。Lisfranc復(fù)合體包括所有跖跗關(guān)節(jié)骨性結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)囊及韌帶結(jié)構(gòu)，除第 4、5 跖跗關(guān)節(jié)活動度較大外，其余關(guān)節(jié)相對固定，得以維持足弓形態(tài)，保證血管、神經(jīng)和肌腱正常通道，在足弓的組成、足的負重和行走中起十分重要的作用。

與高能量損傷所致的顯著Lisfranc骨折-脫位相比，無移位的隱匿性Lisfranc損傷通常由低能量力引起，詳細了解患者的損傷機制有助于診斷。典型的間接損傷機制與施加在前腳上的縱向力有關(guān)，然后內(nèi)旋或旋后，導(dǎo)致Lisfranc韌帶斷裂[7]，如運動時的扭傷或在步行時不慎將腳伸入洞中。直接損傷機制通常由重物造成的，在中足從背側(cè)向跖側(cè)足底施加壓力，如重物砸中。足背腫脹、足底瘀斑、足部被動活動受限、跖跗關(guān)節(jié)異常活動是Lisfranc損傷患者的常見體征。隱匿性Lisfranc損傷采用常規(guī) X 線平片檢查時容易產(chǎn)生漏診，發(fā)生率在20%-30%[8]，應(yīng)行CT檢查、MRI檢查或者在病人癥狀減輕后拍攝應(yīng)力位和負重位X線，B超也可以作為一種檢查手段[9]，應(yīng)力位 X 線片被認為是判斷穩(wěn)定性的金標準[10]。如果在負重位足正位上發(fā)現(xiàn)第1、2跖骨基底的分離，可認為具有一定意義。側(cè)位上，內(nèi)側(cè)楔骨應(yīng)該在第5跖骨背側(cè)，如果相反，表明足縱弓塌陷、扁平，可能有Lisfranc損傷。對于嚴重Lisfranc損傷，目前大多數(shù)學(xué)者均支持必須通過手術(shù)解剖復(fù)位、重建關(guān)節(jié)的弓狀結(jié)構(gòu)以保證足部的正常生理活動。但對于隱匿Lisfranc損傷的治療尚未達成一致意見，部分學(xué)者認為可以采用保守治療[11]，因為移位輕微；另一部分學(xué)者則認為所有的跖跗關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的 Lisfranc損傷均應(yīng)行手術(shù)治療，以確保復(fù)位的精確度和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而獲得滿意的治療結(jié)果[12]。Nunley和Vertullo[5]將低能量的Lisfranc損傷進行分期，在負重正位X線上第 1、2 跖骨基底部的距離<2 mm表示背側(cè)關(guān)節(jié)囊有撕裂和扭傷但是沒有Lisfranc韌帶的拉伸，并認為這類患者不需要手術(shù)治療，只有在Lisfranc韌帶拉伸和/或撕裂時才需要手術(shù)干預(yù)。 然而，Lisfranc韌帶的撕裂、扭傷和伸長有時很難相互區(qū)分。Lien等[13]也對Lisfranc損傷進行分期，對不穩(wěn)定類型的Lisfranc損傷推薦手術(shù)治療，恢復(fù)Lisfranc關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)。但是，如何完全區(qū)分穩(wěn)定和不穩(wěn)定的損傷臨床上仍有一定的困難。隱匿性Lisfranc損傷的保守治療主要依靠石膏固定，Lisfranc關(guān)節(jié)仍然存在一定的活動度，而韌帶的修復(fù)需要一個穩(wěn)定的環(huán)境，并且其本身愈合時間就較長。如果韌帶得不到有效修復(fù)，關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性難以維持，則會繼發(fā)一系列的相關(guān)并發(fā)癥。在我們的研究中，我們觀察到對照組存在繼發(fā)性移位、足弓丟失和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，而在采取手術(shù)治療的患者中則未出現(xiàn)。Ren等[14]保守治療41例隱匿性Lisfranc損傷患者，隨訪發(fā)現(xiàn)14例(34.1%)患者出現(xiàn)繼發(fā)性移位，3例(7.3%)患者出現(xiàn)足弓丟失，2例(4.9%)患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，而手術(shù)組僅出現(xiàn)1例繼發(fā)性移位。在我們的研究中，我們還觀察到對照組在各個隨訪時間點AOFAS中足評分均低于觀察組，表明中足功能恢復(fù)較差。因此，即使是沒有移位、僅有單純韌帶損傷的隱匿性Lisfranc損傷也應(yīng)該引起我們的重視，條件允許時最好進行手術(shù)治療。目前隱匿性Lisfranc損傷的手術(shù)方式主要包括閉合/切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)，螺釘固定仍然是最廣泛使用的內(nèi)固定物。雖然有證據(jù)表明1期關(guān)節(jié)融合可能有更好的結(jié)果[15]，但是，即使是足內(nèi)側(cè)柱相對僵硬，Lisfranc關(guān)節(jié)也存在生物力學(xué)細微運動[16-17]。它在跑步或跳躍時提供內(nèi)側(cè)足弓的彈性。如果Lisfranc關(guān)節(jié)剛性固定或融合，則會導(dǎo)致內(nèi)側(cè)足弓彈性喪失，從而導(dǎo)致由于超負荷導(dǎo)致第一跖骨遠端疼痛。閉合復(fù)位經(jīng)皮植入螺釘手術(shù)是一種微創(chuàng)方法，具有較少的軟組織剝離，手術(shù)持續(xù)時間短和感染率較低。Vosbikian等[18]報道38例通過MRI證實的Lisfranc韌帶斷裂的患者，采用經(jīng)皮植入螺釘治療并且具有良好的結(jié)果。但是閉合復(fù)位在術(shù)中需反復(fù)透視、穿刺、置釘位置可能不良等缺點，增加了患者和醫(yī)護人員的輻射，同時反復(fù)穿刺會造成關(guān)節(jié)面破壞，增加了創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，也容易損傷重要的血管神經(jīng)，不利于術(shù)后康復(fù)[15]。此外，由于中足解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，有時閉合復(fù)位往往效果不理想，不得不采取切開復(fù)位，可以能夠最大程度地解剖復(fù)位并進行堅強內(nèi)固定，但是存在創(chuàng)傷大、術(shù)后感染可能性高等不足。本研究中研究組1名患者出現(xiàn)術(shù)后切口感染，予以清創(chuàng)、引流聯(lián)合使用抗生素后愈合良好。隨著科技的不斷發(fā)展，手術(shù)技術(shù)也不斷推陳出新，Lien等人[13]通過內(nèi)窺鏡探查、處理撕裂的韌帶和插入韌帶，并植入松質(zhì)骨螺釘。李來峰等人[19]在骨科手術(shù)機器人輔助下經(jīng)皮空心螺釘內(nèi)固定治療隱匿性 Lisfranc損傷，具有置釘精確度高、手術(shù)時間短、透視次數(shù)少、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，臨床效果滿意。

綜上所述，隱匿型Lisfranc損傷發(fā)病率低、局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、傷情較為隱匿、漏診率高，臨床醫(yī)師必須提高對該類損傷的認識，掌握其臨床特點及治療原則，通過早期診斷、解剖復(fù)位、可靠內(nèi)固定，可取得較好的臨床效果，在無明顯手術(shù)禁忌證的前提下可建議患者積極采取手術(shù)治療。

典型病例

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