孫 誠 曹紅聯(lián) 吳一博 程文丹

( 蒙城縣第二人民醫(yī)院骨科 , 安徽 蒙城 233500 ； 2 安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科 )

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)是末期髖關(guān)節(jié)疾病的有效治療方式，其是通過重建髖關(guān)節(jié)來改善患者生活質(zhì)量。直接前方入路(Direct anterior approach,DAA)是近年新興起的一種THA手術(shù)入路，其在THA的應(yīng)用中研究得到廣泛認可[1]。DAA是通過肌間隙進入并暴露髖關(guān)節(jié)，不離斷任何肌肉組織，以創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后疼痛輕著稱，可早期進行功能鍛煉，降低術(shù)后關(guān)節(jié)脫位風(fēng)險[2]。本研究回顧性分析了25例側(cè)臥位直接前方入路行THA的患者術(shù)后效果。結(jié)果總結(jié)報告如下。

臨床資料

1 一般資料：回顧性收集并分析2017年1月-2019年8月于我院行THA的25例患者資料。納入標準：(1)診斷為股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、骨關(guān)節(jié)炎行初次THA者；(2)隨訪時間大于12個月者；(3)單側(cè)或雙側(cè)分期初次行THA者。排除標準：(1)身體條件無法耐受手術(shù)者；(2)患側(cè)既往有THA史或翻修手術(shù)史；(3)股骨近端嚴重畸形、嚴重骨質(zhì)疏松者；(4)凝血功能障礙、活動性感染者；(5)Ⅳ型先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。本次研究共收集25例病例作為研究對象，男14例，女11例；年齡54-79歲，平均(67.3±8.6)歲。病程12-84個月，平均(22.4±28.6)個月。本研究已獲得我院倫理委員會批準，且均在患者知情同意的情況下進行。

2 手術(shù)方法：所有患者均在全麻后以骨盆矢狀面垂直于地面的標準取健側(cè)臥位，體位架固定。切口取自髂前上棘向下、向后2cm，朝向腓骨頭，長約7-12cm(見圖1)。切開皮膚和皮下組織，經(jīng)闊筋膜張肌與縫匠肌肌間隙進入(見圖2)，顯露Heuter間隙，分離出旋股外側(cè)動脈升支予以結(jié)扎、顯露并切口關(guān)節(jié)囊。找到并沿轉(zhuǎn)子間線上0.5cm作股骨頸截骨，取出股骨頭，充分暴露髖臼，磨挫髖臼至磨挫面均勻滲血顯露白底內(nèi)板，根據(jù)需要去除髖臼邊緣增生的骨贅，選擇合適髖臼假體，髖臼螺釘固定，安裝襯墊。松解并脫出股骨近端，逐步擴髓，安裝試模，測試雙下肢等長，髖關(guān)節(jié)假體穩(wěn)定后，予以安裝合適的股骨柄及頸頭，沖洗后將假體復(fù)位，再次測試髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，雙下肢等長。逐層關(guān)閉切口，使用紗布敷貼包扎。

3 圍術(shù)期處理：術(shù)前30分鐘及術(shù)后24-48小時預(yù)防性使用頭孢呋辛預(yù)防感染。切皮前15分鐘靜脈滴注氨甲環(huán)酸(15mg/kg)，關(guān)閉切口前關(guān)節(jié)腔內(nèi)放入氨甲環(huán)酸粉劑1g。麻醉清醒后囑患者行下肢肌肉收縮運動，術(shù)后12小時開始皮下注射低分子肝素鈉2500IU，1天1次，5-7天預(yù)防靜脈血栓形成。術(shù)后第2天可使用助行器行走并復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片。

4 觀察指標：主要包括：手術(shù)切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、疼痛情況、髖關(guān)節(jié)功能、髖臼假體外展角及前傾角和并發(fā)癥。雙下肢是否等長。通過視覺疼痛評分(VAS)[3]和髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris)[4]評估患者術(shù)前及術(shù)后1周、4周、3個月、6月和12個月的疼痛程度和髖關(guān)節(jié)功能。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥：(1)術(shù)中并發(fā)癥包括大轉(zhuǎn)子撕脫骨折、股骨干近端縱向骨裂、股直肌和闊筋膜張肌損傷及血管神經(jīng)損傷；(2)術(shù)后并發(fā)癥包括血腫、感染、下肢深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)假體脫位或松動等。

6 結(jié)果：篩選的病例均為隨訪時間不少于12個月的患者。切口長度(10.3±1.8)cm；手術(shù)時間(132.7±30.2)分鐘；術(shù)中失血量(315.8±146.3)ml。雙下肢長度差異(0.51±0.23)cm，僅1例差異為1cm。VAS評分:0分為無痛，10分為劇烈疼痛，分值越高疼痛越劇烈[3]。Harris評分：滿分為100分，>90分為優(yōu)良，80-90分為較好，70分為尚可，<70分為差。隨著隨訪時間推移，VAS評分明顯降低、Harris評分增加(表2)。髖臼假體前傾角前傾角為14.52°±5.14°，外展角為43.54°±5.28°，且均處于Lewinnek安全范圍內(nèi)[5]。其中1例發(fā)生術(shù)中大轉(zhuǎn)子部分撕脫骨折，輕度移位，未予固定，術(shù)后臥床1個月后逐漸在助行器輔助下開始部分負重行走，3個月后骨折愈合，髖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常。其中2例術(shù)后住院期間出現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓，抗凝治療2周后下肢肌間靜脈血栓完全消失。至末次隨訪未出現(xiàn)重要神經(jīng)血管損傷、感染、假體脫位或松動等并發(fā)癥。見表1、表2。經(jīng)典案例見圖(a)、(b)、(c)和(d)。

表1 手術(shù)臨床指標

表2 術(shù)前、術(shù)后VAS評分及Harris評分對比

(a)

討 論

THA是骨科常見大手術(shù)之一，以創(chuàng)傷大、難度高、出血多為特點。其手術(shù)入路主要包括直接前方入路(DAA)、后外側(cè)入路(PLA)、直接外側(cè)入路(DLA)等[6]。近年來，直接前方入路(DAA)作為唯一一種真正的微創(chuàng)髖關(guān)節(jié)入路正得到逐步推廣[7]。

DAA入路THA具有創(chuàng)傷小、康復(fù)快、脫位率低的優(yōu)點，患者滿意度較高[8]。DAA主要適用于關(guān)節(jié)活動度良好、股骨頸外翻及股骨偏心距較好的患者[9]。也有觀點認為，強直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)融合的患者同樣可選擇DAA入路[10]，該入路能解決傳統(tǒng)后外側(cè)入路難以在直視下對前方軟組織松解的難題，同時降低重要血管神經(jīng)損傷風(fēng)險[11]。由于DAA學(xué)習(xí)曲線較長，在學(xué)習(xí)初期可選擇條件較好的病例入手。如髖關(guān)節(jié)活動度佳、解剖結(jié)構(gòu)較好、骨盆無明顯傾斜和體態(tài)偏瘦的病例。本次研究中，所有患者術(shù)后1年的隨訪中隨著時間推移VAS評分均明顯降低，Harris評分顯著提高，表明L-DAA可明顯減輕患者髖關(guān)節(jié)疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能。有報道表明，相較于其他入路，DAA入路患者術(shù)后表現(xiàn)更好，VAS評分更低，且Harris評分更高[12]。DAA入路THA一般采用平臥位，相比平臥位，采取側(cè)臥位具有以下優(yōu)點：(1)側(cè)臥位方便術(shù)前單側(cè)消毒，術(shù)區(qū)光線、視野更好，方便主刀醫(yī)生和助手于手術(shù)臺兩側(cè)操作，利于縮短手術(shù)時間；(2)更能夠滿足手術(shù)過程中不斷更換患肢體位的需求；(3)對于嚴重肥胖患者，避免了腹部脂肪向下遮擋切口，影響手術(shù)操作；(4)解決了強直性脊柱炎合并髖關(guān)節(jié)屈曲融合及脊柱屈曲畸形的患者體位難題[13]。但L-DAA也存在一些缺點，術(shù)前應(yīng)嚴格調(diào)整體位，盡量使骨盆的矢狀面垂直于地面，這樣更有利于術(shù)中對于前傾角和外展角的判斷；當患者需同期行雙側(cè)THA時需更換體位消毒，增加了手術(shù)時間；再者，由于側(cè)臥位，雙下肢難以放置在同一平面，增加了術(shù)中比較雙下肢長度的難度。作者術(shù)中在患者消毒鋪巾后，術(shù)前先對比雙側(cè)髕骨下極距離，然后假體試模安裝后，再次測試雙側(cè)髕骨下極的距離，如果兩者在同一個平面，說明雙下肢等長；或者假體試模安裝后，C臂X線透視雙側(cè)小轉(zhuǎn)子下緣水平，如果兩者在同一個平面，說明雙下肢等長。如果雙下肢不等長，根據(jù)具體情況更換股骨柄或球頭。術(shù)前嚴格將患者體位擺放于標準位置，術(shù)后髖臼假體前傾角為14.52°±5.14°，外展角為43.54°±5.28°，假體位置良好。其中1例術(shù)后患肢長于對側(cè)1cm，囑其對側(cè)對側(cè)墊增高鞋墊，其余患肢雙下肢長度差異均<1cm，基本等長，無明顯不適感[14]。L-DAA術(shù)中還需要注意以下幾點：(1)切口避開股外側(cè)皮神經(jīng)；(2)結(jié)扎并電凝旋股外側(cè)動脈升支，防止因拉鉤或反復(fù)旋轉(zhuǎn)肢體導(dǎo)致大量出血；(3)不宜將股骨距保留過多，否則容易導(dǎo)致股骨柄植入困難或假體位置不佳導(dǎo)致術(shù)后假體松動誘發(fā)假體周圍骨折；(4)骨質(zhì)疏松患者股骨遠端顯露困難時可依次松解后方關(guān)節(jié)囊、閉孔內(nèi)肌聯(lián)合腱、閉孔外肌及梨狀肌，切勿強行脫出；(5)置入股骨柄時應(yīng)緊貼股骨外側(cè)壁，遠端朝向股骨內(nèi)上髁，股骨柄冠狀面和矢狀面均處于中立位時最佳；(6)使用Hoffman拉鉤時注意保護肌肉，防止切割作用導(dǎo)致肌肉離斷。L-DAA學(xué)習(xí)前期并發(fā)癥的發(fā)生率相對較高，如骨折(大轉(zhuǎn)子撕脫骨折、股骨干骨折)、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、肌肉挫傷及大粗隆滑囊炎等[15]。本研究中，術(shù)中發(fā)生1例大轉(zhuǎn)子部分撕脫骨折，移位不明顯，未予以固定，囑患者臥床休息一個月后使用助行器部分負重行走，術(shù)后第3個月復(fù)查骨折愈合。股骨大轉(zhuǎn)子撕脫骨折常發(fā)生于骨質(zhì)疏松的患者，常由于軟組織松解不充分，股骨近端脫出時用力過大所致。股骨近端縱行骨折多發(fā)生于過度擴髓和股骨柄植入時暴力錘擊，一旦出現(xiàn)可使用鋼絲環(huán)扎固定。據(jù)報道，DAA行THA術(shù)后脫位率僅為0.61%-1.5%，而PLA行THA患者術(shù)后脫位率為1%-5%[16]。本次研究患者術(shù)后均未出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)假體脫位。究其原因，可能是由于該入路保留了外旋肌群完整性和后方關(guān)節(jié)囊，因此降低了髖關(guān)節(jié)脫位的風(fēng)險[17,18]。2例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢肌間靜脈血栓，抗凝藥物劑量加倍治療2周后復(fù)查，下肢肌間靜脈血栓完全消失。隨訪期間患者均未出現(xiàn)切口感染、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷及大粗隆滑囊炎等并發(fā)癥。本研究對L-DAA行THA術(shù)后效果進行了分析，再次驗證了L-DAA入路行THA的安全性和有效性。但由于本研究為缺乏對照組的回顧性研究，不能與其他入路做出直觀對比，且病例較少，因此論證強度不高。雖然該入路取得了良好的效果，但仍然不能認為該入路比其他手術(shù)入路更有優(yōu)勢。為了增加結(jié)論的可靠性，我們將繼續(xù)延長訪問時間，記錄關(guān)節(jié)假體生存率，并收集其它入路行THA患者隨訪數(shù)據(jù)進一步作出比較。

綜上所述，隨訪結(jié)果表明側(cè)臥位直接前方入路行THA手術(shù)安全可靠，且能夠取得良好的臨床效果，可以作為THA常規(guī)手術(shù)入路，值得進一步推廣。