文/濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 劉洪云

隨著我國(guó)醫(yī)保逐漸推行DRG付費(fèi)，醫(yī)院越來越關(guān)注病案數(shù)據(jù)質(zhì)量，病案首頁的填報(bào)要求越來越高。2019年4月17日，國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關(guān)于啟動(dòng)2019年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核有關(guān)工作的通知》，文中明確將病案首頁質(zhì)量納入三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中。

某醫(yī)院在現(xiàn)有病案管理制度中，已建立了科室、醫(yī)務(wù)處、醫(yī)院病案質(zhì)控委員會(huì)三級(jí)質(zhì)控體系。由于醫(yī)師工作繁忙，三級(jí)質(zhì)控很難有效處理實(shí)際應(yīng)用中的病案問題，大量問題病案不得不下行至終末質(zhì)控環(huán)節(jié)，有關(guān)部門花費(fèi)大量時(shí)間精力處理諸多病案問題。如何降低超期未返修率以提高病案質(zhì)量，了解現(xiàn)狀挖掘問題、轉(zhuǎn)變觀念改進(jìn)方法、分析到位數(shù)據(jù)準(zhǔn)確是有效途徑。

一、了解現(xiàn)狀 挖掘問題

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為?！恫v書寫基本規(guī)范》是對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。2018最新病歷書寫規(guī)范第一章第三條規(guī)定病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。為此，某院醫(yī)務(wù)處每月對(duì)病歷質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)的問題、質(zhì)控問題病歷率和缺項(xiàng)病歷統(tǒng)計(jì)匯總列出具體處罰科室名單，并根據(jù)《某醫(yī)院工作人員獎(jiǎng)懲規(guī)定》，對(duì)缺項(xiàng)病歷進(jìn)行分類處罰（200元～600元）、對(duì)出院質(zhì)控超期未修改病歷進(jìn)行單項(xiàng)處罰（每份100元）。

缺項(xiàng)病歷是指病歷首頁反面缺失或正反一樣、無入院證、缺出入院記錄、病程記錄缺頁、無手術(shù)記錄、缺會(huì)診單、無體溫單。由掃描室在工作過程中發(fā)現(xiàn)、交修改室登記、審核室電話通知臨床科室修改、登記表電子版每月初上報(bào)質(zhì)管辦原件保留。由“表一”，2016年～2018年問題卷分析得知，效果明顯，問題卷月平均數(shù)直線下降，由月平均18份降至10份，病歷完整性得到提高。超期未修改病歷是指質(zhì)控辦當(dāng)月發(fā)現(xiàn)的，且到下月15號(hào)修改截止日期未改的病歷，由“表二”得知近三年超期未修改病歷率，通過數(shù)字化掃描系統(tǒng)、經(jīng)過懲罰管理降低了30%，實(shí)現(xiàn)了較大飛躍。綜上所述，病歷的準(zhǔn)確、及時(shí)、完整性還有待于進(jìn)一步提高。

表一 2016年～2018年缺項(xiàng)病歷統(tǒng)計(jì)

表二 2016年～2018年超期未修改率統(tǒng)計(jì)

二、轉(zhuǎn)變觀念 改進(jìn)方法

2019年1月，某院病案室由質(zhì)管辦交醫(yī)務(wù)處管理，新的隸屬關(guān)系使運(yùn)行病歷和終末質(zhì)控歸屬一個(gè)部門統(tǒng)一管理成為現(xiàn)實(shí)。體制理順后陸續(xù)出臺(tái)了一系列規(guī)定，從單一懲罰措施轉(zhuǎn)向服務(wù)臨床人性化管理模式。病案室作為行政服務(wù)部門，應(yīng)樹立服務(wù)臨床的理念，最終達(dá)到提高質(zhì)量的目的。通過北京、濟(jì)南等外地學(xué)習(xí)培訓(xùn)、醫(yī)務(wù)處組織召開2019年第一季度全體醫(yī)師大會(huì)等形式，領(lǐng)會(huì)上級(jí)要求、加大國(guó)家新政策和醫(yī)院新要求的執(zhí)行力，對(duì)病歷書寫和終末質(zhì)控現(xiàn)狀進(jìn)行全面深刻的剖析。2018年，9%的超期未修改率使患者復(fù)印帶問題的病歷成為可能。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每月都會(huì)有幾份病歷患者來修改，包括三年前的歷史病歷，問題病歷作為法律證據(jù)將構(gòu)成醫(yī)患糾紛的隱患，最終責(zé)任人是臨床大夫。為此，2019年某醫(yī)院質(zhì)量管理指標(biāo)第64條對(duì)病案返修率提出新要求，其結(jié)果和職稱績(jī)效直接掛鉤，并繼續(xù)執(zhí)行獎(jiǎng)懲制度，目的在于進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)師的責(zé)任意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)。

服務(wù)臨床重在見成效，優(yōu)化流程、明確分工、協(xié)調(diào)監(jiān)督是服務(wù)理念的具體體現(xiàn)。一是新的流程改變了臨床從掃描系統(tǒng)查問題到自己的郵箱和聯(lián)絡(luò)員微信群查問題，隨時(shí)隨地利用手機(jī)獲知消息，不再受限于工作時(shí)間的辦公桌及電腦。二是新的流程由自己到病案室交變?yōu)榧惺杖?，為醫(yī)師節(jié)約了時(shí)間。

（一）優(yōu)化問題病歷修改流程。1.每日下午16：00，病案室工作人員發(fā)送當(dāng)日質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的病歷修改明細(xì)，發(fā)至相關(guān)科室主任及病歷質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員郵箱/微信。2.病歷質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員負(fù)責(zé)通知科室相關(guān)人員進(jìn)行病例修改、打印、完善，科室主任、病歷質(zhì)控聯(lián)絡(luò)員、管床醫(yī)師在病歷修改通知單簽字。3.第2日下午14:00，病案室工作人員到科室收取調(diào)整好的病歷頁；同時(shí)返回質(zhì)控室核對(duì)。4.第3日，病案室工作人員完成替換、裝訂、掃描工作。統(tǒng)計(jì)集中未收回病歷上報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)，并電話通知臨床進(jìn)行二次修改。

說明：因涉及環(huán)節(jié)較多，為保證患者可復(fù)印之前能進(jìn)一步完善病歷（患者復(fù)印病歷后再修改，容易出現(xiàn)新舊沖突），故修改時(shí)間緊張。若病案室工作人員到臨床科室的時(shí)候尚未修改完善，不能收回，原則上不再單獨(dú)受理修改申請(qǐng)。此流程自2019年2月25日試行，之前的病歷問題按照之前的流程進(jìn)行修改。醫(yī)務(wù)處將定期統(tǒng)計(jì)每日病歷修改完成率，算入科室月度績(jī)效考核。

（二）制定問題病歷專項(xiàng)分工。1.質(zhì)控組。李X負(fù)責(zé)，每日16:00整理質(zhì)控問題明細(xì)+問題卷，發(fā)送給相關(guān)科主任及質(zhì)控員，召回病歷。劉X負(fù)責(zé)，再次質(zhì)控審核收回的修改病歷頁。張X負(fù)責(zé)，病歷修改表留檔一份。2.收回組。本組人員每周輪崗，找病例、下臨床取病歷，替換、裝訂、上架。3.審核組。王X審核替換病歷的正確與否，病歷修改表留檔一份。周X負(fù)責(zé)缺項(xiàng)病歷，登記掃描室每日發(fā)現(xiàn)的問題，同時(shí)每日16:00之前給李X進(jìn)行雙備份。4.統(tǒng)計(jì)組。劉X負(fù)責(zé)電話通知二次修改及統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。科室自查問題涉及病程主觀內(nèi)容修改的，需要醫(yī)務(wù)處審批，必要時(shí)組織病歷討論。醫(yī)師提供申請(qǐng)表需科室主任簽字，若是患方提出修改，需提供患者及代辦人的身份證明材料。

（三）要求各組人員協(xié)調(diào)配合。每項(xiàng)工作列出表單并制定復(fù)查人員。復(fù)核工作不是兩位工作人員按照同一種方法計(jì)算，而是按照結(jié)果逆推找證據(jù)，比如單項(xiàng)否決，一人算好了，第二個(gè)人就把其結(jié)果進(jìn)行核對(duì)，是不是每一個(gè)單項(xiàng)否決的病歷都可以找到修改申請(qǐng)單、登記本簽字等證據(jù)；缺項(xiàng)也是如此，在科室、住院號(hào)、姓名、問題概要、扣款金額欄目后面，添加聯(lián)系人和聯(lián)系方式。只要前期工作做嚴(yán)謹(jǐn)了，后續(xù)的問題就少了。凡事需要踏實(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)，但是一個(gè)人難免會(huì)出錯(cuò)，所以采用這種方式，一來大家互相提醒，二來每個(gè)人都能得到鍛煉的機(jī)會(huì)。

三、分析到位 數(shù)據(jù)準(zhǔn)確

問題病歷的修改牽扯罰款、晉級(jí)、榮譽(yù)等，所以越來越受重視。在平時(shí)工作中，運(yùn)用精細(xì)化管理理清思路，做到日清月結(jié)。日清是指當(dāng)天嚴(yán)把各環(huán)節(jié)，及時(shí)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)每日未收回?cái)?shù)量、解答微信群隨時(shí)咨詢、分析每份未收回病歷原因，為月末統(tǒng)計(jì)核實(shí)打基礎(chǔ)。月結(jié)是指總結(jié)分析、發(fā)現(xiàn)不足立即改進(jìn)，如實(shí)施專項(xiàng)全面結(jié)合、增加電話二次告知、增加當(dāng)日未收回率和電話未改率、抓四率進(jìn)行對(duì)比等。

（一）日清要環(huán)環(huán)相扣。聯(lián)絡(luò)員微信群不斷壯大發(fā)展到近200人，每天修改完畢，臨床大夫會(huì)在群內(nèi)接龍告知，具體情況如下：1.接龍收回未改原因分析。A質(zhì)控組：沒有取消錯(cuò)誤，沒有錯(cuò)誤質(zhì)控弄錯(cuò)，標(biāo)準(zhǔn)理解不同，沒有問題；B掃描室：漏掃，掃描了登記錯(cuò)誤。2.接龍沒收回原因分析（需要現(xiàn)場(chǎng)告知次日下午前去病案室修改）。A環(huán)節(jié)錯(cuò)誤：和護(hù)士站沒有說好，沒放到指定地方；B申請(qǐng)單不全；C多份病歷需多個(gè)大夫分別修改，雖接龍了但沒全部改完。3.沒有接龍，未改（需要電話通知次日下午前去病案室修改）。下夜班，做手術(shù)忙，病歷復(fù)雜需多次修改，轉(zhuǎn)科病歷他人錯(cuò)誤，新人不熟悉流程，系統(tǒng)問題或醫(yī)院有大型檢查活動(dòng)等。4.沒有接龍，已改。在病歷頁簽字，自己來改。5.接龍過程中被后面的科室不小心刪掉了，病案室再次去臨床科室收回。

（二）月結(jié)分析不斷完善。2月份實(shí)施新流程，該院有48個(gè)臨床科室、61個(gè)病區(qū)、5個(gè)病房樓，了解收取位置。3～4月初見成效，縮短修改時(shí)間提高返修率、各環(huán)節(jié)做到日清。5～6月實(shí)施首頁專項(xiàng)質(zhì)控，因2～4月平均26%未收回率，5～6月變?yōu)閷ｍ?xiàng)治理，實(shí)施重點(diǎn)全面相結(jié)合。7月走向正軌，問題減少，做到統(tǒng)計(jì)分析準(zhǔn)確無誤，縱橫比較找出規(guī)律?！氨砣闭f明：終末質(zhì)控做到了更細(xì)更嚴(yán)更精準(zhǔn)，達(dá)到了超期未返修率為1%的顯著效果?！氨硭摹闭f明：集中未收回率和電話未收回率的強(qiáng)化打好了基礎(chǔ)，使超期未收回率快速下降?！氨矶薄氨砦濉闭f明：2月和7月數(shù)據(jù)超期未收回率和發(fā)現(xiàn)問題病歷率二者聯(lián)系不大，超期未收回率不會(huì)因發(fā)現(xiàn)問題病歷率的變化受影響，因?yàn)槠湟研纬闪夹匝h(huán)，并持續(xù)向好發(fā)展。

表三 2019年終末質(zhì)控四率統(tǒng)計(jì)

表四

表五