白云路 徐 杰 郭 煜 丁 遠(yuǎn) 買(mǎi)豪嘉

原發(fā)性肝癌(簡(jiǎn)稱肝癌)是常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，病死率較高，患者預(yù)后較差。目前肝癌的治療措施主要包括化療、手術(shù)等，其中手術(shù)仍然是主要治療方式[1-3]。對(duì)于臨床分期較早或者局限性肝癌患者采取手術(shù)治療，有助于改善患者的預(yù)后，提高生存率，但是傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后容易出現(xiàn)并發(fā)癥。射頻消融術(shù)(radiofrequency ablation，RFA)作為一種微創(chuàng)治療手段，具有明顯微創(chuàng)性，而且肝癌診療指南中指出RFA用于小體積的肝癌治療能達(dá)到與手術(shù)切除相同的療效[4]。本研究對(duì)超聲引導(dǎo)射頻消融術(shù)治療肝癌對(duì)患者肝功能及免疫功能的影響進(jìn)行了分析，進(jìn)一步探討了其在肝癌治療中的臨床價(jià)值及優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)將相關(guān)研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至12月在我院收治的肝癌患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合 2017 年版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，而且病理確診。②TNM 分期為Ⅰ～Ⅱ期，肝功能Child-Pugh分級(jí)為A～B級(jí)。③肝癌腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，直徑≤5 cm。④無(wú)放化療治療史。⑤無(wú)肝內(nèi)及肝外轉(zhuǎn)移，無(wú)門(mén)靜脈栓形成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有免疫系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。②合并急慢性感染性疾病。③凝血功能異常。④有手術(shù)或者RFA治療禁忌證。⑤同時(shí)合并有其他惡性腫瘤。⑥合并有肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。⑦轉(zhuǎn)移性肝癌。⑧拒絕加入本次研究，或擬行本次研究之外其他方法進(jìn)行治療者。將患者隨機(jī)分為手術(shù)組與RFA組，每組40例。手術(shù)組中男性24例、女性16例，年齡29～59歲，平均(43.67±7.35)歲，TNM分期Ⅰ期29例、Ⅱ期11例，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)30例、B級(jí)10例，腫瘤數(shù)目單發(fā)14例、多發(fā)26例，腫瘤直徑1.42～5.00 cm，平均(3.14±0.52)cm，腫瘤位置位于左肝15例、右肝25例。RFA組中男性25例、女性15例，年齡31～56歲，平均(43.58±7.40)歲，TNM分期Ⅰ期27例、Ⅱ期13例，Child-Pugh分級(jí)A級(jí)28例、B級(jí)12例，腫瘤數(shù)目單發(fā)12例、多發(fā)28例，腫瘤直1.37～5.00 cm，平均(3.16±0.53)，腫瘤位置位于左肝16例、右肝24例。2組患者性別、年齡、腫瘤TNM分期、腫瘤Child-Pugh分級(jí)、腫瘤數(shù)目及直徑、腫瘤位置等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究患者及其家屬均知情同意，知曉治療方案的風(fēng)險(xiǎn)性，簽署知情同意書(shū)，同時(shí)本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)組 患者采取腹腔鏡下肝切除術(shù)治療?；颊咴跉夤懿骞苋橄率中g(shù)，仰臥位暴露術(shù)區(qū)，建立人工CO2氣腹，在適當(dāng)位置做1 cm左右小切口，置入腹腔鏡操作器及輔助器，對(duì)肝癌病灶所在位置、形態(tài)、大小等進(jìn)行仔細(xì)探查，同電凝鉤在肝表面對(duì)切除的范圍做標(biāo)記線，后游離肝臟，分離肝十二指腸韌帶血管系統(tǒng)，將標(biāo)記范圍內(nèi)的腫瘤病灶切除，對(duì)血管及膽管結(jié)扎處理，肝門(mén)阻斷處理，觀察創(chuàng)面有無(wú)活動(dòng)性出血，根據(jù)情況進(jìn)行電凝、縫合等措施止血，腔內(nèi)切割閉合器對(duì)切除病灶組織供血的肝靜脈和肝蒂進(jìn)行離斷，沖洗腹腔，留置引流管，關(guān)腹。

1.2.2 RFA組 患者采取超聲引導(dǎo)下RFA治療。患者術(shù)區(qū)皮膚消毒，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行局部逐層麻醉直至肝包膜，取適當(dāng)體位對(duì)肝腫瘤病灶進(jìn)行準(zhǔn)確定位，在此體位下選擇及標(biāo)記合適的進(jìn)針點(diǎn)，對(duì)腫瘤的位置、大小、形態(tài)等進(jìn)行進(jìn)一步判斷，并且設(shè)置及調(diào)整RFA治療參數(shù)，在超聲精確引導(dǎo)將射頻針刺入肝腫瘤病灶的預(yù)定刺入位置，以重疊、多點(diǎn)、交叉的消融方法對(duì)病灶進(jìn)行消融，消融范圍達(dá)到腫瘤及腫瘤外0.5～1 cm正常肝組織。本研究所用消融治療儀為RF．2000型射頻治療儀，輸出功率10 W，最高輸出90 w，每分鐘增加10～20 W，單次消融時(shí)間10 min左右。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)觀察患者治療前及術(shù)后1個(gè)月時(shí)的免疫功能指標(biāo)變化，包括T淋巴細(xì)胞亞群及免疫球蛋白，T淋巴細(xì)胞指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4/CD8等，免疫球蛋白指標(biāo)包括IgA、IgG、IgM。(2)觀察患者治療前及術(shù)后1個(gè)月時(shí)的肝功能指標(biāo)變化，肝功能指標(biāo)包括谷丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)及直接膽紅素(DBIL)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考 WHO制定的實(shí)體瘤相關(guān)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，在術(shù)后1個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效判定，通過(guò)MRI或CT聯(lián)合超聲檢查對(duì)腫瘤大小進(jìn)行判定。完全緩解(CR)：與治療前相比腫瘤完全消失；部分緩解(DR)：與治療前相比與腫瘤體積縮小>50%，但仍有殘留腫瘤病灶；穩(wěn)定(SD)：與治療前相比腫瘤體積縮小程度在25%～50%之間；進(jìn)展(PD)：與治療前相比腫瘤體積縮小<25%以下，或有所增大。總有效率=(CR + PR)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群變化比較

2組治療前CD3 +、CD4 +、CD8 +、CD4+/CD8+水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后CD3 +、CD4 +、CD4+/CD8+均較治療前升高，且RFA組高于手術(shù)組，而CD8+較治療前下降，且RFA組低于手術(shù)組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后T淋巴細(xì)胞亞群變化比較

2.2 2組患者治療前后免疫球蛋白變化比較

2組治療前血清IgA、IgG、IgM水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后IgA、IgG、IgM均較治療前升高，且RFA組高于手術(shù)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后免疫球蛋白變化比較

2.3 2組患者治療前后肝功能變化比較

2組治療前血清ALT、AST、TBIL、DBIL水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后ALT、AST、TBIL、DBIL均較治療前下降，且RFA組低于手術(shù)組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后肝功能變化比較

2.4 2組患者治療療效比較

手術(shù)組與RFA組治療總有效率分別為92.50%、85.00%，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.127，P=0.288)，見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療療效比較(例，%)

3 討論

肝癌發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，研究顯示免疫功能低下與肝癌的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)[5-7]，而且肝癌患者普遍會(huì)出現(xiàn)免疫功能紊亂情況[8-10]，免疫功能的紊亂也不利于病情的康復(fù)。肝癌在發(fā)生后由于肝細(xì)胞功能受到損害，同時(shí)肝血管通透性增加，肝細(xì)胞內(nèi)的各種酶釋放入血增多，因此ALT、AST等肝功能指標(biāo)均會(huì)表現(xiàn)為升高，而且肝功能損傷嚴(yán)重程度也與肝癌病情進(jìn)展及預(yù)后密切相關(guān)[11-13]，通過(guò)監(jiān)測(cè)肝功能變化也可對(duì)患者病情進(jìn)行監(jiān)測(cè)及評(píng)估。

肝癌由于早期癥狀不典型，因此大多數(shù)臨床確診患者病情已經(jīng)處于中晚期，即使中晚期患者，手術(shù)切除病灶仍然是最為有效的手段，但是傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷性較大，術(shù)后患者恢復(fù)較慢。近年來(lái)隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床的發(fā)展，腹腔鏡下肝切除術(shù)及各類介入手術(shù)被應(yīng)用與臨床，研究顯示對(duì)于小體積局限性的肝癌微創(chuàng)治療療效與開(kāi)腹手術(shù)基本相當(dāng)[4]，因此腹腔鏡下肝切除術(shù)、經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)、超聲引導(dǎo)下EFA等已經(jīng)成為肝癌新的治療方法[4]。超聲引導(dǎo)RFA是在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行的一種微創(chuàng)介入手術(shù)，通過(guò)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)可將電極針精準(zhǔn)地插入到腫瘤病灶內(nèi)部，然后啟動(dòng)一定功率的高視頻波，促使腫瘤細(xì)胞在短時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)到較高溫度，腫瘤細(xì)胞在高溫作用下變性死亡，而且在癌旁組織也能形成一層保護(hù)帶，減少對(duì)更多正常肝細(xì)胞的損傷。臨床報(bào)道顯示RFA對(duì)于小體積的局限性肝癌療效確切[14-16]。腹腔鏡肝切除術(shù)與超聲引導(dǎo)下RFA并不相同，腹腔鏡下手術(shù)是將肝腫瘤病灶直接切除，從而達(dá)到治療目的，但是腹腔鏡下肝切除術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷性也較小，更有利于降低圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)[17-19]。

本研究通過(guò)對(duì)超聲引導(dǎo)RFA與腹腔鏡下肝切除術(shù)治療肝癌時(shí)對(duì)患者免疫功能和肝功能的影響進(jìn)行比較，嘗試分析2種治療方法治療肝癌時(shí)的效果及優(yōu)缺點(diǎn)。有研究顯示[20-21]，在RFA及腹腔鏡治療后的短期內(nèi)患者肝功能損傷會(huì)有所加重，免疫功能會(huì)進(jìn)一步下降，但是隨著康復(fù)時(shí)間的推進(jìn)，肝功能及免疫功能會(huì)有所恢復(fù)，而且隨著病情被控制，術(shù)前已經(jīng)受損的肝功能及免疫功能會(huì)在術(shù)后得到改善。本研究結(jié)果顯示2組患者在術(shù)后1個(gè)月時(shí)肝功能及免疫功能均較術(shù)前明得到了改善，但是RFA組改善程度優(yōu)于手術(shù)組，進(jìn)一步表明RFA在改善肝癌患者肝功能及免疫功能方面優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)。雖然兩種治療方法均能解除腫瘤對(duì)機(jī)體的免疫抑制和肝功能持續(xù)損害，但是在進(jìn)行RFA治療時(shí)，熱效應(yīng)可促使腫瘤細(xì)胞抗原或者改善其抗原，而且RFA還能促使機(jī)體產(chǎn)生HSP70等熱休克蛋白，從而進(jìn)一步激活機(jī)體免疫功能，而且RFA相對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，并不需要直接切除肝組織，對(duì)周?chē)M織的損傷性較小，因此對(duì)肝功能影響較小，也是術(shù)后肝功能能得到改善的主要原因。在治療療效方面，手術(shù)組與RFA組治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在治療整體療效方面，RFA并不具有明顯優(yōu)勢(shì)，但是可達(dá)到與腹腔鏡手術(shù)相同的治療效果。

綜上所述，RFA用于治療原發(fā)性肝癌有助于改善患者免疫功能及肝功能，且治療整體療效與手術(shù)效果相當(dāng)。