楊勇坡 董小齊 陳 潔

肺癌是1種始于支氣管黏膜上皮細胞，逐漸向支氣管腔、肺組織生長的惡性腫瘤，淋巴、支氣管和血液是主要轉(zhuǎn)移部位，死亡率居首[1-2]。約90%的肺癌為非小細胞肺癌(NSCLC)，早期NSCLC患者一般采取手術(shù)根治，因胸腔鏡手術(shù)越來越多的被應(yīng)用在NSCLC根治術(shù)中，替代了傳統(tǒng)開胸術(shù)[3]。在2015年的NCCN指南[4]中，解剖型肺葉切除是多數(shù)NSCLC患者的首選術(shù)式，但ⅠA期NSCLC患者腫瘤直徑≤3 cm，手術(shù)方式仍存爭議。本文分析了在ⅠA期階段的NSCLC患者行胸腔鏡下解剖性肺段切除、肺葉切除術(shù)的療效差異及影響患者預(yù)后的危險因素，為早期NSCLC患者根治術(shù)的術(shù)式選擇提供數(shù)據(jù)支持，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年5月至2017年5月在我院就診的100例ⅠA期NSCLC患者，隨機分為2組，肺段切除組50例給予胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)，對照組50例行胸腔鏡下解剖性肺葉切除術(shù)，納入標準：①術(shù)后病理學(xué)確診為NSCLC；②TNM分期為ⅠA期；③影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移病灶；④肺功能檢查或動脈、血氣分析未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌；⑤術(shù)前常規(guī)檢查無明顯異常，近1個月內(nèi)無感染。排除標準：①非原發(fā)性NSCLC；②術(shù)后病理分期為ⅠB期或以上者；③術(shù)中快速病理及術(shù)后病理明確診斷為良性腫瘤或為混有小細胞癌病例；④藥物濫用史、酗酒史；⑤內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病史、心臟病史；⑥合并嚴重肝腎功能障礙；⑦合并癲癇、腦出血等腦血管疾病。兩組患者性別、年齡、術(shù)前分期、病理類型和腫瘤直徑比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組早期肺癌患者一般資料比較

1.2 治療方法

術(shù)中所有患者均行氣管插管單肺通氣、全身麻醉。按手術(shù)要求，選擇三孔切口，首先在腋窩中線第7肋或第8肋間隙間切口，為探查孔；放置胸腔鏡后觀察胸膜與胸腔間的粘連，在肩胛骨下或腋后線第7肋間切口為手術(shù)孔，輔助手術(shù)孔位于聽診三角，孔徑均為1.5 cm。試驗組：用肺鉗或卵圓鉗通過小切口將肺組織拉向切口，胸膜粘連時，用超聲刀或電凝法分離組織，用手指觸摸可確定病變腫塊，利用切割縫合器切除病變肺段，注意與病灶保持2 cm距離。對照組：首先探查病變所在的肺葉，將肺葉的動靜脈及支氣管暴露，使用胸腔鏡切割縫合器進切除病灶所在的肺葉。兩組患者均行系統(tǒng)性肺門、縱隔淋巴結(jié)采樣清掃，術(shù)中進行肺段、肺段間活檢，最后進行閉合血管和縫合處理，術(shù)后將腫塊與淋巴結(jié)送檢。

1.3 觀察指標

①2組患者圍術(shù)期指標對比。分析兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及引流量；②2組肺功能指標變化。所有患者均于術(shù)前和術(shù)后3個月采用JAEGER Flowsereen肺功能儀(德國耶格公司)測試肺功能，處于安靜狀態(tài)下10 min后取坐位進行吹氣檢測，記錄肺活量(VC)、第一秒用力呼氣量(FEV 1)、最大通氣量(MVV)，測3次取最佳值；③2組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。記錄2組出院前切口感染、呼吸不暢、氣喘、心律失常等并發(fā)癥發(fā)生率；④2組術(shù)后生存和復(fù)發(fā)情況。對患者進行隨訪3年，第1、2年每3個月隨訪一次，第3年每6個月隨訪一次，末次隨訪時間為2020年8月，隨訪率為100%，隨訪主要通過體格檢查、血常規(guī)、影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)患者肺部出現(xiàn)新生結(jié)節(jié)或腫塊等情況視為復(fù)發(fā)；⑤影響NSCLC預(yù)后的危險因素分析，采用Cox比例風(fēng)險模型分析性別、TNM分期、術(shù)后并發(fā)癥、病理類型、手術(shù)方式對入組100例ⅠA期NSCLC患者預(yù)后的影響。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍術(shù)期指標對比

試驗組患者手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對照組(P<0.05)；兩組術(shù)后住院時間比較無差異(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標對比

2.2 2組肺功能指標變化

術(shù)前兩組患者VC、FEV 1、MVV水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；術(shù)后3個月兩組患者VC、FEV 1、MVV水平明顯低于術(shù)前；其中試驗組VC、FEV 1、MVV水平均高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組肺功能指標變化

2.3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組術(shù)后肺漏氣、心律失常、肺不張、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率相比無差異(P>0.05)，見表4。

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥情況(例，%)

2.4 2組術(shù)后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況

術(shù)后隨訪3年，發(fā)現(xiàn)兩組NSCLC患者術(shù)后1、2、3年復(fù)發(fā)率及生存率比較均無差異(P>0.05)，見表5。

表5 兩組術(shù)后轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)情況(例，%)

2.5 影響NSCLC預(yù)后的Cox多因素回歸分析

以NSCLC患者術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)情況為因變量，對以下自變量進行賦值(TNM分期ⅠAa期=0、ⅠAb～ⅠAc期=1；性別：女=0、男=1；病理分期：腺癌=0、鱗癌=1；術(shù)后并發(fā)癥：無=0、有=1；手術(shù)方法：肺葉切除=0、肺段切除=1；年齡：<60歲=0、>60歲=1)，Cox回歸分析提示，TNM的ⅠAb～ⅠAc期、≥60歲是影響IA期NSCLC患者預(yù)后的獨立危險因素(P<0.05)，見表6。

表6 影響NSCLC預(yù)后的Cox多因素回歸分析

3 討論

近年來，受環(huán)境污染、人口老齡化等因素影響，我國肺癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢，早期肺癌患者行根治術(shù)后，其中位生存時間明顯延長，但肺癌早期診斷困難，許多中晚期患者錯過了最佳手術(shù)時機，導(dǎo)致肺癌死亡率高[5-6]。

胸腔鏡是1種始于90年代中后期的1種新興技術(shù)，實用價值得到外科手術(shù)領(lǐng)域的廣泛認可[7-8]。肺部腫瘤的手術(shù)又分為解剖性和非解剖性，楔形切除即非解剖性切除術(shù)，切除范圍有限，可以更好的保留肺功能，常用于肺部良性結(jié)節(jié)切除；解剖性切除即肺葉、肺段切除術(shù)，在肺癌根治術(shù)中應(yīng)用更多[9]。肺部解剖學(xué)顯示雙肺共計5個肺葉，18個肺段，每個肺段可作為獨立的單位，胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)可精確區(qū)別病灶、正常組織，聯(lián)合淋巴結(jié)清掃，可以保證根治術(shù)的療效[10]。

劉剛等[11]的研究中對比了兩孔胸腔鏡下肺段、肺葉切除術(shù)對NSCLC的治療效果，認為行肺段切除術(shù)的患者手術(shù)時間短、出血少，肺功能保留更多，生活質(zhì)量恢復(fù)更好，有一定推廣價值。與本研究結(jié)論略有不同，本研究中，行胸腔鏡下解剖性肺段切除術(shù)的試驗組患者手術(shù)時間高于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量均低于對照組，兩組住院時間比較無差異，考慮原因：①肺段切除術(shù)中需對精確定位病灶，受個體解剖差異的影響，肺段解剖更為復(fù)雜，耗時更長，而與以上研究出現(xiàn)差異，可能與本研究采用三孔胸腔鏡術(shù)式、施術(shù)者經(jīng)驗不同有關(guān)；②肺段切除術(shù)切除的肺組織更少，術(shù)中出血及術(shù)后引流更少；③胸腔鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，對對肋骨、胸壁損傷極小，術(shù)后住院的恢復(fù)速度無明顯差異，與李喆[12]的研究結(jié)果相似。本研究中，術(shù)后3個月，試驗組的肺功能指標均優(yōu)于對照組，提示肺段切除術(shù)對肺部的損傷小，可以更好的保存了肺部的完整性，減少了對肺部的換氣功能的影響。趙煒杰等[13]研究提示，Ⅰ期NSCLC患者也有可能存在微淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對其預(yù)后產(chǎn)生不良影響。又有研究[14]認為胸腔鏡術(shù)式選擇不影響早期NSCLC患者的預(yù)后情況。本研究對2組隨訪3年，發(fā)現(xiàn)NSCLC患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、3年內(nèi)的復(fù)發(fā)率及生存率比較均無差異，說明了胸腔鏡下肺段、肺葉切除術(shù)對患者的預(yù)后影響不大。除此之外，本研究經(jīng)Cox多元回歸分析，發(fā)現(xiàn)高齡、TNM分期是影響ⅠA期NSCLC患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，考慮原因：高齡患者身體機能下降，合并癥多；臨床分期ⅠAb、ⅠAc的NSCLC患者病灶直徑更大，以上結(jié)果也提示，對于ⅠA期中分期程度高、高齡的NSCLC患者應(yīng)給與更多隨訪，術(shù)后予以合適劑量的化療，達到延緩NSCLC復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的作用。

綜上所述，胸腔鏡下解剖型肺段切除術(shù)在治療ⅠA期NSCLC患者中，對其肺功能的影響低于肺葉切除術(shù)，術(shù)中出血量及術(shù)后引流更少，但兩種術(shù)式對患者遠期預(yù)后無明顯差異，其中高齡、TNM分期是影響ⅠA期NSCLC患者預(yù)后的危險因素，臨床應(yīng)給予此類患者更多的關(guān)注。