張偉紅 閆紅蓮 魏 云 劉 璐 安曉楠 李威震

作為常見惡性腫瘤，甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%，可導(dǎo)致呼吸困難、咯血、吞咽困難等多種癥狀，患者生活質(zhì)量低下，病死率較高[1]。報道顯示，甲狀腺癌患者易受病理分型、癌腫體積、患者年齡等原因影響，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不僅影響預(yù)后，且增加患者術(shù)后復(fù)發(fā)、病死風(fēng)險[2]。因此，早期診斷并對患者實施積極、有效的治療，被認為是改善甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后的關(guān)鍵?，F(xiàn)階段，手術(shù)病理檢查是臨床用于診斷甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用手段之一，但因操作復(fù)雜，檢查時間長，且檢查費用高，不利于基層醫(yī)院使用，臨床應(yīng)用受限[3]。故探尋1種操作簡單，且與手術(shù)病理檢查診斷價值相當?shù)臋z查方法，對臨床診斷甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者有關(guān)鍵的指導(dǎo)意義。超聲檢查是1種具有非侵入性且在檢查過程中無需對患者頸部進行制動的新型影像診斷技術(shù)，諸多研究顯示，作為1種操作便捷、無創(chuàng)且具有可重復(fù)性的檢查手段，超聲檢查在檢查淋巴結(jié)的同時可判斷淋巴結(jié)的良惡性，對甲狀腺疾病的診療有重要指導(dǎo)意義[4-5]?；诖耍狙芯恐饕^察甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者經(jīng)超聲檢查的臨床特征及血流動力學(xué)，并分析甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者經(jīng)超聲檢查的診斷價值，以指導(dǎo)該類疾病診療方案的制定。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年1月醫(yī)院接受淋巴結(jié)清掃術(shù)的82例(共189枚淋巴結(jié))甲狀腺癌患者。納入標準：①甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，頸淋巴結(jié)腫大，或有壓迫癥狀；②經(jīng)病理診斷確診為甲狀腺癌；③患者及其家屬均知曉本次研究內(nèi)容，且簽署知情同意書；④接受淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標準：①合并重要臟器相關(guān)疾?。虎诤喜⑵渌麗盒阅[瘤的患者；③合并免疫性疾病；④合并嚴重感染性疾病或傳染性疾病。

82例甲狀腺癌患者中男性49例，女性33例；年齡53～67歲，平均年齡(60.32±3.41)歲；體質(zhì)量57.8～70.9 kg，平均體質(zhì)量(64.96±2.19)kg。本次研究內(nèi)容經(jīng)我院倫理委員會批準同意實施。

1.2 方法

全部患者均接受超聲檢查：患者取仰臥位，檢查醫(yī)師位于患者右側(cè)，所用儀器為TOSHIBA-aplio 500彩色多普勒超聲診斷儀，PLT-1005BT高頻線陣高分辨力探頭，探頭發(fā)射頻率為5～14 MHz。將超聲探頭緊貼于患者的頸部淋巴結(jié)，并定位可疑淋巴結(jié)，掃描頻率：5～14 MHz，深度：5～8 cm，查看并記錄淋巴結(jié)臨床特征[形態(tài)(縱橫比≥1、縱橫比<1)、邊界(清晰、模糊)、邊緣(規(guī)則、不規(guī)則)、暈圈(有、無)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)(完全實性、主要實性、部分實性)、內(nèi)部回聲(顯著低回聲、低回聲、等回聲、高回聲)、回聲均質(zhì)性(均勻、不均勻)、淋巴結(jié)大小(≤10 mm、10～20 mm、20～30 mm、30～40 mm、>40 mm)、淋巴結(jié)鈣化程度(無明顯鈣化、微小鈣化、微小及粗大鈣化并存、粗大鈣化)、血流分布(無明顯血流、淋巴結(jié)門型、中心型、周邊型)、血流豐富程度(無明顯血流、較豐富血流(≤3條)、豐富血流(>3條)、Adler血流分級(0級、1級、2級、3級)]及血流動力學(xué)[收縮期最高流速(Peak Systolic Velocity，PSV)、搏動指數(shù)(Pulsatility Index，PI)、阻力指數(shù)(Resistance Index，RI)]的圖像資料。全部操作均為同一名高職稱醫(yī)師進行檢查，圖像分析由級別相同的2名超聲醫(yī)師進行，所有超聲參數(shù)均重復(fù)檢測3次取平均值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，全部計量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的資料以表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；繪制受試者工作曲線(ROC)，檢驗各血流動力學(xué)指標對甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值，以曲線下面積(AUC)評價，AUC≤0.50：無診斷價值，0.500.90：診斷價值較高，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果

全部82例(共189枚淋巴結(jié))接受淋巴結(jié)清掃術(shù)的甲狀腺癌患者中，經(jīng)手術(shù)病理檢查，結(jié)果顯示，合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者有30例(共99枚淋巴結(jié))，占比為36.59%(30/82)。

2.2 轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲檢查臨床特征比較

轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)形態(tài)、淋巴結(jié)大小、淋巴結(jié)鈣化程度、血流豐富程度、Adler血流分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 轉(zhuǎn)移與未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)超聲檢查臨床特征比較(例，%)

2.3 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組血流動力學(xué)指標比較

轉(zhuǎn)移組PSV、PI、RI值均大于未轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組血流動力學(xué)指標比較

2.4 各血流動力學(xué)指標對甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

將PSV、PI、RI分別作為檢驗變量，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況情況作為狀態(tài)變量(1=轉(zhuǎn)移，0=未轉(zhuǎn)移)，繪制ROC曲線(圖1)，PSV、PI、RI單獨及聯(lián)合診斷甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC均>0.80，診斷價值較理想，且以聯(lián)合診斷價值最高。各指標對應(yīng)最佳閾值、特異度、靈敏度及約登指數(shù)等相關(guān)參數(shù)。見表3。

表3 各血流動力學(xué)指標對甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值

圖1 各血流動力學(xué)指標對甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值ROC曲線圖

3 討論

研究顯示。甲狀腺癌約占內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤的90%，且易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，嚴重影響患者預(yù)后效果，威脅患者生命安全[6]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移會增加患者病死風(fēng)險，嚴重影響預(yù)后，是目前臨床關(guān)注的重難點[7]。為改善甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后，臨床指出可以早期鑒別診斷甲狀腺癌患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并給出針對性建議，指導(dǎo)治療方案的擬定。

既往，臨床診斷甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移主要經(jīng)手術(shù)病理檢查，手術(shù)病理檢查能夠準確查看患者的淋巴結(jié)良惡性情況。但這種侵入式的病理檢查對患者身體傷害比較大，不宜反復(fù)檢查確診，嚴重影響甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的診療進展[8]。超聲檢查作為主要的診斷技術(shù)，有助于醫(yī)生清晰的查看患者的病灶變化情況[9]。甲狀腺癌患者經(jīng)超聲檢查時通常會出現(xiàn)不同的臨床特征，且已有研究證實應(yīng)用超聲檢查診斷甲狀腺癌具有較高的臨床價值[10-11]。本次研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在形態(tài)、淋巴結(jié)大小、淋巴結(jié)鈣化程度、血流豐富程度、Adler血流分級方面與未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)比較有顯著差異。表明甲狀腺癌淋巴結(jié)經(jīng)超聲檢查時可顯示不同的臨床特征，且這些臨床特征對診斷患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有重要意義。究其原因，正常淋巴結(jié)形態(tài)為橢圓形，但當甲狀腺癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，可使淋巴結(jié)發(fā)生炎性病變，最終可改變?yōu)閳A形，即縱橫比≥1[12]；淋巴結(jié)大小已被證實為影響淋巴結(jié)超聲診斷結(jié)果的重要因素之一，淋巴結(jié)過小時，淋巴結(jié)內(nèi)部皮質(zhì)增厚不明顯，與鄰近組織結(jié)構(gòu)無明顯差異，故超聲檢查不易診斷[13]；淋巴結(jié)鈣化是指淋巴結(jié)有鈣鹽沉積，使皮膚及周圍組織發(fā)生黏連，最終融合成團，易于超聲檢出[14]；諸多研究證實，腫瘤組織的生長、增殖及轉(zhuǎn)移與血管再生密切相關(guān)，而血管再生需要豐富血流供應(yīng)，故經(jīng)超聲檢查、血流豐富程度及Adler血流分級可明確甲狀腺癌患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[15-16]。

除分析超聲檢查特征外，本研究進一步分析不同甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者經(jīng)超聲檢查后血流動力學(xué)差異，結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組PSV、PI、RI值均大于未轉(zhuǎn)移組，提示經(jīng)超聲檢查血流動力學(xué)異?？赡芴崾炯谞钕侔┗颊吡馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移有無。分析其原因可能為，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者因腫瘤內(nèi)部的新生血管管壁薄，缺少平滑肌，且新生的血管彈性差，血管舒張期時無法保持正常的舒張壓，進而影響血管收縮期的血流速度[17-18]。同時，因惡性腫瘤缺少淋巴管網(wǎng)，進而促使腫瘤組織之間產(chǎn)生高靜脈壓，最終升高腫瘤內(nèi)血流阻力，故在接受超聲檢查后出現(xiàn)不同的變化[19-20]。為了更進一步明確超聲檢查各血流動力學(xué)指標與甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，本研究繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PSV、PI、RI單獨及聯(lián)合診斷甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的曲線下面積(AUC)均>0.80，診斷價值較理想，且以聯(lián)合診斷價值最高。上述結(jié)果證實，超聲檢查各血流動力學(xué)指標與甲狀腺癌合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)，可作為鑒別甲狀腺癌患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷指標。

綜上所述，甲狀腺癌淋巴結(jié)經(jīng)超聲檢查有不同的臨床特征，臨床可采用經(jīng)超聲檢查鑒別甲狀腺癌患者是否合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，以提高甲狀腺癌合并淋巴結(jié)的診斷準確率。