楊夢(mèng)云

(中國(guó)人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院 耳鼻咽喉科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

先天性聽(tīng)骨鏈畸形是由于中耳聽(tīng)力傳導(dǎo)通路的某個(gè)部分畸形所導(dǎo)致的聽(tīng)力障礙疾病，臨床表現(xiàn)為聽(tīng)力障礙，但患者骨膜完好，通過(guò)純音測(cè)聽(tīng)檢查結(jié)果為混合性聾或傳導(dǎo)性聾，其中傳導(dǎo)性聾發(fā)生率較高[1]。目前對(duì)于先天性聽(tīng)骨鏈畸形主要采取聽(tīng)骨鏈重建術(shù)治療，聽(tīng)骨鏈重建術(shù)可利用患者自身骨質(zhì)或人工聽(tīng)骨重建聽(tīng)骨鏈，以改善患者聽(tīng)力情況[2]。目前多采用顯微鏡手術(shù)進(jìn)行操作，但傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)視野有限，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)[3]。而隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，耳內(nèi)鏡手術(shù)逐漸用于先天性聽(tīng)骨鏈畸形中，并能取得較好效果[4]。本研究選取2018年9月至2020年9月中國(guó)人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院收治的96例先天性聽(tīng)骨鏈畸形患者作為研究對(duì)象，分析耳內(nèi)鏡手術(shù)在先天性聽(tīng)骨鏈畸形患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月至2020年9月中國(guó)人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院收治的96例先天性聽(tīng)骨鏈畸形患者作為研究對(duì)象，按手術(shù)方法分為顯微鏡組與耳內(nèi)鏡組，各48例。顯微鏡組男26例，女22例；年齡19～48歲，平均(33.50±4.74)歲；Teunissen-Cremers分型[5]：Ⅰ型4 例，Ⅱ型18 例，Ⅲ型 20 例，Ⅳ型6 例。耳內(nèi)鏡組男25例，女23例；年齡18～47歲，平均(32.60±4.78)歲；Teunissen-Cremers分型[5]：Ⅰ型5例，Ⅱ型17例，Ⅲ型21例，Ⅳ型 5例。兩組性別、年齡、Teunissen-Cremers分型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍陸軍第八十三集團(tuán)軍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審核通過(guò)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《耳鼻咽喉科全書(shū)耳科學(xué)》[6]中先天性聽(tīng)骨鏈畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②鼓膜完整；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有中耳炎病史；②有耳部外傷史；③合并其他先天性疾病。

1.3 治療方法耳內(nèi)鏡組接受耳內(nèi)鏡手術(shù)治療，具體如下：輔助患者取仰臥位，術(shù)耳45°朝上，耳內(nèi)鏡VES1-A(浙江優(yōu)億醫(yī)療器械有限公司，浙械注準(zhǔn)20172220511)下與鼓膜相距約1 cm，沿著外耳道后壁以6:00—12:00方向從外耳道至鼓膜切口，將外耳道皮瓣分離至鼓環(huán)處，挑起鼓環(huán)并向前翻起外耳道皮瓣連鼓膜處，暴露鼓室。將上鼓室外側(cè)壁鑿除，以便觀(guān)察上鼓室結(jié)構(gòu)。探查患者鐙骨、鐙骨底板的發(fā)育與活動(dòng)情況是否良好。依據(jù)患者不同的聽(tīng)骨鏈畸形采取針對(duì)性的重建術(shù)。針對(duì)具有完整鐙骨結(jié)構(gòu)且底板活動(dòng)較好的患者，可去除砧骨、鐙骨上假連接，而后植入部分人工聽(tīng)骨假體；針對(duì)鐙骨畸形，但底板活動(dòng)較好的患者，可將鐙骨底板鉆孔后進(jìn)行人工鐙骨活塞術(shù)；針對(duì)因骨性連接導(dǎo)致鐙骨活動(dòng)差的患者，可去除骨性連接。顯微鏡組接受顯微鏡OMS-800[拓佳視(北京)醫(yī)療科技有限公司，國(guó)械注進(jìn)20152163593)]進(jìn)行手術(shù)，具體如下。于患者術(shù)耳耳后做一個(gè)切口，通過(guò)磨除乳突骨質(zhì)后，經(jīng)上鼓室入路探查，觀(guān)察鼓室內(nèi)結(jié)構(gòu)、聽(tīng)骨形態(tài)、連接及活動(dòng)度，并針對(duì)聽(tīng)骨鏈畸形情況，采取相應(yīng)重建方式，參照耳內(nèi)鏡組。兩組患者術(shù)后均接受抗生素治療，出院2周后至門(mén)診拔除外耳道內(nèi)三碘甲烷紗條，并清除外耳道滲液及填塞材料，檢查鼓膜生長(zhǎng)情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。記錄患者手術(shù)及住院時(shí)間、術(shù)中出血量，并于術(shù)后24 h采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[7]評(píng)估患者疼痛水平，總分0～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越劇烈。(2)聽(tīng)力學(xué)檢查。于術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月，使用聽(tīng)力計(jì)GSI Pello(廣州甘峰聽(tīng)力設(shè)備有限公司，國(guó)械注進(jìn)20202070374)檢查，保持室內(nèi)噪聲<25 dB，以125～8 000 Hz作為測(cè)試頻率，以“升十降五”為原則，測(cè)定500、1 000、2 000、4 000 Hz時(shí)的氣導(dǎo)與骨導(dǎo)聽(tīng)閾，計(jì)算出氣導(dǎo)及骨導(dǎo)的平均聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差。(3)并發(fā)癥。記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、惡心、眩暈等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)耳內(nèi)鏡組手術(shù)及術(shù)后住院時(shí)間短于顯微鏡組，術(shù)中出血量少于顯微鏡組，術(shù)后24 h VAS評(píng)分低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)果術(shù)后3個(gè)月，兩組氣導(dǎo)聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組骨導(dǎo)聽(tīng)閾與術(shù)前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月，兩組氣導(dǎo)、骨導(dǎo)聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組聽(tīng)力學(xué)檢查結(jié)果比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后耳內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

聽(tīng)骨鏈重建手術(shù)是治療先天性聽(tīng)骨鏈畸形的有效方式，可按照聽(tīng)骨病變的類(lèi)型，對(duì)聽(tīng)骨鏈進(jìn)行重建，清除中耳內(nèi)的病變，同時(shí)可針對(duì)具體情況進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)，并防止鼓室發(fā)生粘連，使內(nèi)淋巴液與鼓膜的連接重新建立，以改善傳聲功能[8]。目前聽(tīng)骨鏈重建術(shù)主要采取顯微鏡手術(shù)，雖可取得較好的手術(shù)效果，但手術(shù)視野受限，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，影響患者恢復(fù)。而隨著耳內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，也為聽(tīng)骨鏈重建術(shù)提供了另一種手術(shù)方案。

本研究顯示，耳內(nèi)鏡組手術(shù)及術(shù)后住院時(shí)間短于顯微鏡組，術(shù)中出血量少于顯微鏡組，術(shù)后24 h VAS評(píng)分低于顯微鏡組。這提示耳內(nèi)鏡手術(shù)能夠有效縮短患者手術(shù)時(shí)間，減少出血量及降低術(shù)后疼痛。傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)需要通過(guò)切口入路，會(huì)造成一定損傷，從而延長(zhǎng)患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間；由于顯微鏡手術(shù)只是單純放大一條直線(xiàn)上的圖像，手術(shù)視野較小，手術(shù)過(guò)程中觀(guān)察時(shí)間更長(zhǎng)，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。耳內(nèi)鏡手術(shù)可直接通過(guò)外耳道入路，可避免對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，促進(jìn)術(shù)后傷口愈合；耳內(nèi)鏡手術(shù)不僅手術(shù)視野更加開(kāi)闊，還可通過(guò)角度旋轉(zhuǎn)，充分觀(guān)察深淺外耳道后壁、邊緣性穿孔、鼓室等，便于手術(shù)操作[9]。良好的手術(shù)視野還可降低手術(shù)過(guò)程中的失誤率，減少術(shù)中創(chuàng)傷，降低患者術(shù)后疼痛感。本研究還顯示，術(shù)后3個(gè)月，兩組氣導(dǎo)聽(tīng)閾、氣骨導(dǎo)差低于術(shù)前，但兩組骨導(dǎo)聽(tīng)閾與術(shù)前比較無(wú)明顯差異；術(shù)后3個(gè)月，兩組氣導(dǎo)、骨導(dǎo)聽(tīng)閾及氣骨導(dǎo)差組間比較無(wú)明顯差異。這提示耳內(nèi)鏡手術(shù)與顯微鏡手術(shù)的治療效果均較好，可有效改善患者聽(tīng)力狀況。耳內(nèi)鏡可通過(guò)外耳道進(jìn)行探查，沿著膽脂瘤的路徑依次觀(guān)察，且可通過(guò)各個(gè)角度觀(guān)察到較隱匿的部位，由此降低中耳膽脂瘤殘留的情況。同時(shí)耳內(nèi)鏡手術(shù)還可沿著聽(tīng)力傳導(dǎo)的通路，近距離探查聽(tīng)骨鏈的病變情況，以便較好觀(guān)察聽(tīng)骨鏈活動(dòng)的骨性連接，從而保證手術(shù)效果。此外本研究顯示，術(shù)后耳內(nèi)鏡組并發(fā)癥發(fā)生率低于顯微鏡組。這提示耳內(nèi)鏡手術(shù)安全性較高。分析在于，耳內(nèi)鏡手術(shù)可降低暴露術(shù)腔外口的要求，從而減少手術(shù)腔外側(cè)組織去除量，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，進(jìn)而降低感染風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)憑借光源及鏡頭，可清晰觀(guān)察手術(shù)部位，避免誤操作，降低惡心、眩暈的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，耳內(nèi)鏡手術(shù)及顯微鏡手術(shù)均可較好改善先天性聽(tīng)骨鏈畸形患者聽(tīng)力，但耳內(nèi)鏡在縮短手術(shù)時(shí)間、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減輕術(shù)后疼痛方面優(yōu)于顯微鏡，同時(shí)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)更低。