張新

(羅山縣人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)檢驗科，河南 信陽 464200)

當(dāng)腦外傷后發(fā)生進(jìn)展性出血可進(jìn)一步加重病情，增加臨床治療難度，因而臨床診療時一般建議需在患者入院12 h或24 h內(nèi)采用頭顱CT對其顱內(nèi)情況進(jìn)行持續(xù)性觀察，對進(jìn)展性出血及時進(jìn)行干預(yù)，以此改善患者預(yù)后[1]。部分患者顱腦損傷程度較輕，但在觀察期間其病情可能突然惡化，而CT復(fù)查時無法及時明確疾病情況，因而具有局限性。腦損傷后機(jī)體的凝血功能出現(xiàn)異常，纖溶系統(tǒng)活化，可誘發(fā)進(jìn)展性出血，因而檢測患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)對評估進(jìn)展性出血具有一定作用。纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)可轉(zhuǎn)化為凝血因子，早期水平的升高利于止血[2]；D-二聚體(D-dimer，D-D)可客觀反映機(jī)體凝血狀態(tài)，其水平越高患者病情越重[3]。由此推測，觀察兩個指標(biāo)的水平變化可能反映顱腦外傷患者進(jìn)展性出血情況。本研究選取2018年12月至2020年12月羅山縣人民醫(yī)院收治的100例顱腦外傷患者作為研究對象，探討血漿Fib、D-D水平與顱腦外傷患者進(jìn)展性出血的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年12月至2020年12月羅山縣人民醫(yī)院收治的100例顱腦外傷患者作為研究對象，患者家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)羅山縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明確的頭部外傷史；②受傷至入院時間≤4 h；③經(jīng)頭顱CT或MRI檢查診斷為顱腦外傷；④無腦血管感染、腫瘤等；⑤首次發(fā)病。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期服用過抗凝藥物或傷前具有凝血功能障礙者；②入院后24 h內(nèi)病死者；③合并心肌缺血、慢性腎衰竭者；④合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重多發(fā)傷者；⑤未完成臨床調(diào)查，中途轉(zhuǎn)院者。

1.3 方法

1.3.1進(jìn)展性出血評估方法及分組 患者入院后，立即采用CT對其頭顱進(jìn)行掃描(使用西門子64層螺旋CT機(jī)，掃描層面與眥耳線平行，查看患者基底池沖壓、中線移位等情況)，對患者病情進(jìn)行觀察，若患者病情進(jìn)展立即再行CT掃描，若患者病情相對平穩(wěn)，入院24 h內(nèi)至少復(fù)查CT 1次。參考《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》[4]并結(jié)合患者情況進(jìn)行診斷：若第2次CT掃描與首次CT掃描相比，患者顱內(nèi)出血灶擴(kuò)大明顯或有新的出血灶，判斷為進(jìn)展性出血。根據(jù)檢查結(jié)果分為發(fā)生組與未發(fā)生組。

1.3.2血漿Fib、D-D水平及其他指標(biāo)檢測方法 患者入院后立即采集其肘靜脈血4 mL，分為2份(每份2 mL)。其中1份放置于1∶9的0.2 mL枸櫞酸鈉真空采血管，以3 500 r·min-1速度離心15 min，離心半徑為13.5 cm，分離出血漿放置于-40 ℃的冰箱中保存；運用TECO 全自動血凝儀(德國，Coatron M1)檢測Fib、D-D、活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)水平；另一份樣本放于含有15%的EDTA-K2的抗凝管，采用全自動血液分析儀(四川美生科技有限公司，MB-1830)檢測血小板計數(shù)(platelet count，PLT)，臨床檢測時需進(jìn)行全程質(zhì)量控制。

1.3.3基本資料 設(shè)計基線資料填寫表，統(tǒng)計患者性別、年齡、受傷至入院時間、顱骨骨折等情況。

2 結(jié)果

2.1 進(jìn)展性出血情況100例患者中38例發(fā)生進(jìn)展性出血，占38.00%(38/100)，62例未發(fā)生進(jìn)展性出血，占62.00%(62/100)。

2.2 發(fā)生與未發(fā)生進(jìn)展性出血患者基線資料發(fā)生組Fib水平低于未發(fā)生組，D-D水平高于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 發(fā)生與未發(fā)生進(jìn)展性出血患者基線資料比較

2.3 血漿Fib、D-D水平對顱腦外傷患者進(jìn)展性出血的影響將血漿Fib、D-D水平作為自變量，將進(jìn)展性出血發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生，0=未發(fā)生)，經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示，低Fib水平、高D-D水平的顱腦外傷患者發(fā)生進(jìn)展性出血的風(fēng)險較高(OR>1，P<0.05)。見表2。

表2 血漿Fib、D-D水平對顱腦外傷患者進(jìn)展性出血的影響分析結(jié)果

3 討論

顱腦外傷引發(fā)的致殘率與致死率較高，損傷后可出現(xiàn)顱腦損傷進(jìn)展，其中進(jìn)展性出血可使患者神經(jīng)功能進(jìn)一步惡化，預(yù)后較差。雖然通過CT復(fù)發(fā)可證實進(jìn)展性出血情況，但是受到復(fù)查時間、時機(jī)的影響，導(dǎo)致對病情判斷不準(zhǔn)確，因而需尋找更為有效的評估方法。

腦組織中具有豐富的凝血酶，當(dāng)腦組織損傷后大量的凝血酶進(jìn)入血液，機(jī)體的凝血系統(tǒng)被激活，機(jī)體凝血功能加強(qiáng)，易發(fā)生血管內(nèi)凝血，而血管內(nèi)凝血形成過程中需要消耗大量的凝血因子與血小板，導(dǎo)致纖維蛋白溶解功能增加，可引發(fā)出血性傾向，因而凝血功能的異常與顱腦外傷進(jìn)展性出血可能具有一定的聯(lián)系[5-6]。本研究結(jié)果顯示，100例患者中38例發(fā)生進(jìn)展性出血，占38.00%，發(fā)生組Fib水平低于未發(fā)生組，D-D水平高于未發(fā)生組，提示顱腦外傷患者發(fā)生進(jìn)展性出血中Fib水平較低，D-D水平較高。分析其原因可能是，顱腦損傷后，外源性凝血系統(tǒng)被激活，F(xiàn)ib交聯(lián)形成纖維蛋白，導(dǎo)致Fib水平降低，纖溶系統(tǒng)被激活，參與到凝血過程中，而凝血因子持續(xù)消耗，發(fā)生出血的風(fēng)險較高[7]。因而臨床上可通過抗凝藥物、抗血小板藥物治療顱內(nèi)進(jìn)展性出血。D-D是凝血功能重要指標(biāo)之一，D-D水平的升高提示了機(jī)體存在纖維蛋白血栓及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，而纖溶系統(tǒng)的活化可導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)出血傾向，可見D-D在進(jìn)展性出血發(fā)展中發(fā)揮重要的作用，D-D可作為進(jìn)展性出血獨立風(fēng)險因素，因而D-D水平較高，發(fā)生進(jìn)展性出血的可能性較大[8]。

本研究logistic回歸分析顯示，低Fib水平、高D-D水平的顱腦外傷患者發(fā)生進(jìn)展性出血的風(fēng)險較高。這可能是由于腦損傷后隨著凝血過程的發(fā)展，凝血因子被快速大量消耗，高凝狀態(tài)向纖溶亢進(jìn)狀態(tài)轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致Fib水平降低，機(jī)體止血、凝血功能出現(xiàn)障礙，可引起腦出血的發(fā)生[9]；D-D是繼發(fā)性纖溶的標(biāo)志，其水平增高提示機(jī)體處于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)階段，出血風(fēng)險較高[10]。

綜上所述，血漿Fib、D-D水平與顱腦外傷患者進(jìn)展性出血密切相關(guān)，血漿Fib水平越低、D-D水平越高，提示患者發(fā)生進(jìn)展性出血的風(fēng)險較高。