辛?xí)苑?，謝傳文

(范縣人民醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科，河南 濮陽(yáng) 457500)

乳腺癌在中國(guó)女性惡性腫瘤的發(fā)病中居首位，嚴(yán)重威脅患者的身心健康，因此，其早期診治尤為重要[1]。常規(guī)超聲是診斷乳腺腫塊最常用的影像學(xué)檢查手段，在乳腺癌的防治中發(fā)揮著重要的作用。目前多采用美國(guó)放射學(xué)會(huì)(American College of Radiology，ACR)2013年發(fā)布的第5版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS)對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，該系統(tǒng)的應(yīng)用使乳腺疾病的超聲診斷更為規(guī)范和客觀。但是，乳腺良性腫塊和早期的乳腺癌在形態(tài)學(xué)特征上存在著一定程度的重疊，因此，如何更加精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)乳腺腫塊的良惡性，降低乳腺良性腫塊的穿刺率以及乳腺癌的漏診率，仍是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。超聲造影可以實(shí)時(shí)評(píng)估病灶的血流灌注和微血管結(jié)構(gòu)，是一種新興的超聲檢查手段[2]。本研究對(duì)76例乳腺腫塊患者行常規(guī)超聲及超聲造影檢查，分析二者聯(lián)合診斷的效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年2—12月范縣人民醫(yī)院收治的76例乳腺腫塊患者，患者均為女性，年齡23～71歲，平均(45.47±11.90)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)超聲及超聲造影檢查前未進(jìn)行穿刺、放化療或內(nèi)分泌治療；(2)超聲BI-RADS分類為3～5類病變；(3)接受穿刺活檢或手術(shù)治療，具有病理學(xué)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期女性；(2)乳腺多灶腫塊患者；(3)對(duì)對(duì)比劑過(guò)敏者?；颊呒凹覍賹?duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 儀器與方法采用Philips iU-22超聲診斷儀，L12-5及L9-3線陣探頭。首先使用L12-5線陣探頭行常規(guī)超聲檢查，患者仰臥位，抬高手臂，充分暴露乳房及腋窩，觀察并記錄病灶的基本特征如大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流等，同時(shí)觀察腋窩淋巴結(jié)情況。選取病灶最大或者血流最豐富的切面進(jìn)行超聲造影檢查，切換L9-3線陣探頭，調(diào)整造影參數(shù)，將機(jī)械指數(shù)設(shè)定為0.06，選用并配置由意大利Bracco公司生產(chǎn)的超聲對(duì)比劑聲諾維(SonoVue，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180005)，讓患者保持平靜呼吸，經(jīng)肘靜脈迅速推注配備好的對(duì)比劑4.8 mL，然后注射5 mL生理鹽水，實(shí)時(shí)觀察病灶的灌注過(guò)程，并進(jìn)行圖像存儲(chǔ)以進(jìn)一步分析。若第一次造影結(jié)果不滿意，可進(jìn)行重復(fù)注射。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1常規(guī)超聲 常規(guī)超聲采用ACR BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)乳腺腫塊進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，由于BI-RADS 2類病變惡性可能性基本為零，因此，本研究?jī)H納入BI-RADS 3～5類病變。其中，BI-RADS 3類為可能良性，惡性概率≤2%，BI-RADS 4類惡性概率為3%～94%(4a類為3%～10%，4b類為11%～50%，4c類為51%～94%)，BI-RADS 5類惡性概率≥95%。本研究將BI-RADS 3類、4a類歸為良性，將BI-RADS 4b類、4c類及5類歸為惡性。

1.3.2超聲造影 超聲造影通過(guò)對(duì)腫塊的增強(qiáng)水平(無(wú)、低、等和高增強(qiáng))、對(duì)比劑分布特征(均勻性增強(qiáng)和不均勻性增強(qiáng))、增強(qiáng)后病灶邊界(清晰和不清晰)、增強(qiáng)前后腫塊范圍變化(縱徑或橫徑增大>3 mm為增強(qiáng)后范圍增大)、增強(qiáng)后腫塊周邊血管穿入支情況(有穿入支和無(wú)穿入支)等特征進(jìn)行分析，綜合評(píng)估乳腺腫塊良惡性。診斷結(jié)果由2名高年資超聲診斷醫(yī)生先獨(dú)立診斷，結(jié)論不一致時(shí)，經(jīng)討論后得到一致的結(jié)論。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。分類資料采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理學(xué)結(jié)果本研究76例乳腺腫塊患者中經(jīng)穿刺活檢或術(shù)后病理結(jié)果診斷為良性者51例，其中纖維腺瘤34例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤10例，腺病4例，葉狀腫瘤2例，炎性病變1例；惡性者25例，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌21例，浸潤(rùn)性小葉癌2例，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴小葉癌1例，髓樣癌1例。

2.2 常規(guī)超聲及超聲造影診斷結(jié)果以病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，76例患者常規(guī)超聲檢查結(jié)果與病理學(xué)結(jié)果對(duì)照，診斷乳腺惡性腫塊的敏感性為64.0%，特異性為92.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為80.0%，陰性預(yù)測(cè)值為83.9%，準(zhǔn)確率為82.9%。超聲造影檢查診斷乳腺惡性腫塊的敏感度為72.0%，特異度為86.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為72.0%，陰性預(yù)測(cè)值為86.3%，準(zhǔn)確率為81.6%；常規(guī)超聲與超聲造影二者聯(lián)合診斷乳腺惡性腫塊的敏感度為84.0%，特異度為84.3%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為72.4%，陰性預(yù)測(cè)值為91.5%，準(zhǔn)確率為84.2%。常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影診斷乳腺惡性腫塊的敏感性與準(zhǔn)確率均高于常規(guī)超聲檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)超聲及超聲造影檢查與病理學(xué)結(jié)果對(duì)照(n)

3 討論

超聲檢查是診斷乳腺腫塊良惡性的傳統(tǒng)影像學(xué)方法，因其操作方便、無(wú)輻射等特點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床，ACR BI-RADS分類在超聲評(píng)估乳腺病變方面有良好的應(yīng)用價(jià)值，但是BI-RADS分類區(qū)間跨度較大，尤其BI-RADS 4類腫塊的惡性概率為2%～95%[3-4]，對(duì)于惡性腫瘤的篩查存在一定的局限性，因此，需要新的檢查技術(shù)輔助診斷病變的性質(zhì)。超聲造影檢查通過(guò)靜脈注射微泡對(duì)比劑，可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病變內(nèi)的微血管結(jié)構(gòu)。由于腫瘤微血管結(jié)構(gòu)的改變要早于形態(tài)學(xué)的改變，超聲造影檢查可以在病變發(fā)展的早期幫助鑒別病變性質(zhì)，從而彌補(bǔ)常規(guī)超聲檢查的不足，在臨床上已廣泛應(yīng)用于肝、腎等腹腔器官病變的診斷[5]。但是，超聲造影在乳腺腫塊良惡性鑒別診斷方面的應(yīng)用仍是一個(gè)有待研究的課題。

本研究通過(guò)對(duì)76例乳腺腫塊患者行常規(guī)超聲及超聲造影檢查后發(fā)現(xiàn)，常規(guī)超聲BI-RADS分類聯(lián)合超聲造影診斷乳腺腫塊的敏感性和準(zhǔn)確率均高于單獨(dú)常規(guī)超聲檢查。超聲造影模式下乳腺惡性腫塊常表現(xiàn)為高增強(qiáng)、對(duì)比劑分布不均勻、增強(qiáng)后病灶邊界不清、范圍變大、有穿支血管等特點(diǎn)，可能是由于腫瘤血管生成因子的產(chǎn)生，以及惡性腫瘤生長(zhǎng)較快而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，內(nèi)部低氧壞死造成；良性病灶由于生長(zhǎng)緩慢、血液灌注少，常表現(xiàn)為對(duì)比劑分布均勻的等增強(qiáng)、病灶增強(qiáng)后邊界清晰等特點(diǎn)[6]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究認(rèn)為，超聲造影定量分析技術(shù)對(duì)診斷乳腺腫塊性質(zhì)有一定的意義，對(duì)乳腺腫塊超聲造影的時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析發(fā)現(xiàn)，惡性腫塊具有比良性腫塊更早的達(dá)峰時(shí)間和更明顯的增強(qiáng)強(qiáng)度[7]。Tang等[8]通過(guò)多中心研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影診斷乳腺腫塊的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為89.4%、65.3%和75.8%，對(duì)乳腺癌的診斷具有較高的敏感性。最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，超聲造影在不同分子分型的乳腺癌中的造影增強(qiáng)模式和灌注參數(shù)存在著差異，在其鑒別診斷中具有重要作用，可為臨床的個(gè)體化診療方案的實(shí)施提供影像學(xué)依據(jù)[9]。因此，超聲造影聯(lián)合常規(guī)超聲可提高乳腺惡性腫塊的診斷效率，有助于預(yù)測(cè)潛在的乳腺惡性病變。當(dāng)然，超聲造影檢查也有其局限性，首先，乳腺炎性病變?cè)诔曉煊吧蠒?huì)表現(xiàn)出過(guò)度增強(qiáng)和增強(qiáng)范圍的增大，這些征象與惡性腫瘤相似，從而導(dǎo)致誤診的可能[3]。其次，超聲造影診斷乳腺腫塊假陰性可能受年齡、基礎(chǔ)代謝率、腫塊最大徑、腫塊邊緣到乳頭及皮膚的距離等因素的影響[7]。另一方面，在乳腺腫塊的診斷中，超聲造影檢查的診斷指標(biāo)較為簡(jiǎn)單且尚未統(tǒng)一，仍需更合理的良惡性分類指標(biāo)。同時(shí)，超聲診斷醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和主觀性也影響著造影檢查的準(zhǔn)確性。

超聲造影是常規(guī)超聲檢查的有效補(bǔ)充手段，相較于常規(guī)超聲，超聲造影聯(lián)合BI-RADS分類可提高乳腺腫塊診斷的敏感度和準(zhǔn)確率，對(duì)乳腺腫塊的良惡性鑒別診斷具有重要的臨床意義。