楊欽民，井曉亮

(夏邑縣第二人民醫(yī)院 普外科，河南 商丘 476400)

右半結(jié)腸癌為常見腸道惡性腫瘤，現(xiàn)階段，臨床治療右半結(jié)腸癌以手術(shù)為主[1]。腹腔鏡下開展結(jié)腸癌手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且遠(yuǎn)期療效與開腹手術(shù)相當(dāng)。但傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)無法保證結(jié)腸系膜完整切除，存在后葉淋巴結(jié)及癌巢殘留風(fēng)險(xiǎn)。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)遵循胚胎解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，強(qiáng)調(diào)完整切除標(biāo)本及最大程度獲取淋巴結(jié)，進(jìn)而改善患者預(yù)后[2]。本研究選取2018年1月至2019年5月間夏邑縣第二人民醫(yī)院收治的92例右半結(jié)腸癌患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較腹腔鏡下D3淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合完整結(jié)腸系膜切除術(shù)與腹腔鏡傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年5月夏邑縣第二人民醫(yī)院收治的92例右半結(jié)腸癌患者，均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查并活檢病理確診，均無腸梗阻、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及其他器官腫瘤?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺８鶕?jù)治療方案將患者分為兩組，每組46例。對(duì)照組女20例，男26例；年齡35～76歲，平均(49.28±6.18)歲；腫瘤位于升結(jié)腸24例、肝曲15例、回盲部7例；Dukes分期為A期20例、B期18例、C期8例。觀察組女18例，男28例；年齡33～77歲，平均(50.12±6.45)歲；腫瘤位于升結(jié)腸22例、肝曲16例、回盲部8例；Dukes分期為A期18例、B期19例、C期9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法觀察組接受腹腔鏡下D3淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合完整結(jié)腸系膜切除術(shù)。仰臥位，全身麻醉，采用腹腔中間入路，建立二氧化碳?xì)飧?，采用五孔法。將小腸撥向左上腹，顯露升結(jié)腸系膜，明確腸系膜上靜脈，打開升結(jié)腸系膜，顯露十二指腸水平段。向腸系膜上靜脈主干解剖回結(jié)腸血管，切開腸系膜上靜脈表面腹膜，進(jìn)入并擴(kuò)大胰十二指腸前筋膜間隙。根部離斷回結(jié)腸血管、右結(jié)腸血管、中結(jié)腸動(dòng)脈右支，對(duì)幽門下組淋巴結(jié)進(jìn)行清掃(結(jié)腸肝曲腫瘤需離斷胃網(wǎng)膜右血管)。對(duì)橫結(jié)腸系膜右半側(cè)進(jìn)行根部離斷，進(jìn)入網(wǎng)膜囊。分離一段小腸系膜，鉗夾并向內(nèi)側(cè)推送盲腸或闌尾，切開升結(jié)腸外側(cè)腹膜(由下向上)。打開胃結(jié)腸韌帶(中線)，向右切斷右半大網(wǎng)膜、肝結(jié)腸韌帶。行右上腹輔助橫切口，將右半結(jié)腸及其系膜(游離好的)提至腹壁外(注意保護(hù)切口)，切除腫瘤，重建消化道。對(duì)照組接受腹腔鏡傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)，基本操作同觀察組，但未保證結(jié)腸系膜的完整性，未顯露腸系膜上靜脈，且未進(jìn)行根部血管結(jié)扎及第三站淋巴結(jié)清掃。

1.3 觀察指標(biāo)觀察患者出血量、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、淋巴結(jié)清掃情況、并發(fā)癥情況。采集患者空腹靜脈血3 mL，離心半徑8 cm，3 500 r·min-1離心9 min，取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定可溶性細(xì)胞黏附分子-1(soluble cell adhesion molecules-1，sICAM-1)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、中期因子(midkine，MK)、結(jié)腸癌特異性抗原-2(colon cancer-specific antigen-2，CCSA-2)水平，試劑盒均購(gòu)自合肥萊爾生物科技有限公司，評(píng)估術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月兩組血清腫瘤標(biāo)志物。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 淋巴結(jié)清掃情況觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)量、陽性淋巴結(jié)數(shù)量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較個(gè))

2.3 并發(fā)癥情況觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 腫瘤標(biāo)志物水平術(shù)前兩組患者血清sICAM-1、VEGF、MK、CCSA-2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩組患者血清sICAM-1、VEGF、MK、CCSA-2水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月觀察組患者血清sICAM-1、VEGF、MK、CCSA-2水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較

3 討論

近年來，隨著生活方式及飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國(guó)右半結(jié)腸癌發(fā)病率逐年增高，且存在年輕化趨勢(shì)。傳統(tǒng)結(jié)腸癌根治術(shù)為既往治療右半結(jié)腸癌的常用術(shù)式，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后吻合口瘺等并發(fā)癥較多，術(shù)中對(duì)組織進(jìn)行分離時(shí)癌細(xì)胞易擴(kuò)散至周圍組織，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。

全直腸系膜切除術(shù)作為直腸癌手術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，使患者5年生存率顯著提高。直腸是結(jié)腸的延續(xù)，解剖學(xué)系膜結(jié)構(gòu)類似，主要借鑒了全直腸系膜切除術(shù)的理念，完整結(jié)腸系膜切除術(shù)一經(jīng)提出即得到廣泛關(guān)注。完整結(jié)腸系膜切除術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)經(jīng)Toldt間隙進(jìn)行銳性游離，創(chuàng)傷小，出血少，并促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；(2)完整銳性游離臟層筋膜，保證結(jié)腸系膜的完整性；(3)術(shù)中對(duì)Toldt間隙、系膜根部血管進(jìn)行精確解剖，利于中央組淋巴結(jié)清掃，進(jìn)而有效提高淋巴結(jié)清掃數(shù)量及陽性淋巴結(jié)數(shù)量[4-5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間短于對(duì)照組，表明腹腔鏡下D3淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌患者雖切除了更多系膜且增加手術(shù)時(shí)間，但術(shù)中出血量少，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥減少，且利于術(shù)后恢復(fù)，這與完整結(jié)腸系膜切除術(shù)沿胚胎解剖層面分離，對(duì)血管、淋巴管、神經(jīng)損傷較小有關(guān)。淋巴結(jié)清掃數(shù)量與結(jié)腸癌預(yù)后獨(dú)立相關(guān)，是腫瘤根治性的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組清掃淋巴結(jié)數(shù)量、陽性淋巴結(jié)數(shù)量高于對(duì)照組，提示腹腔鏡下D3淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合完整結(jié)腸系膜切除術(shù)淋巴結(jié)清掃更為徹底。

本研究對(duì)患者共進(jìn)行3個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3個(gè)月觀察組患者血清sICAM-1、VEGF、MK、CCSA-2水平低于對(duì)照組。sICAM-1、VEGF、MK、CCSA-2均為結(jié)腸癌常見腫瘤標(biāo)志物，與結(jié)腸癌進(jìn)展及預(yù)后密切相關(guān)[7]。上述結(jié)果表明，腹腔鏡下D3淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌可降低患者術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物水平，這與淋巴結(jié)清掃更為徹底直接相關(guān)。

綜上，腹腔鏡下D3淋巴結(jié)清掃術(shù)聯(lián)合完整結(jié)腸系膜切除術(shù)治療右半結(jié)腸癌手術(shù)淋巴結(jié)清掃更為徹底，可降低患者術(shù)后血清腫瘤標(biāo)志物水平，并可減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。