王飛

(河南圣德醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 信陽 464000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂為神經(jīng)外科常見病，危險(xiǎn)因素多，病死率高，調(diào)查顯示，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂病死率為40%～70%，嚴(yán)重危害患者生命安全[1]。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)為常用顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療手段，療效顯著，且創(chuàng)傷較小，但其術(shù)后易并發(fā)腦血管痙攣(cerebral vasospasm，CVS)，同時(shí)可能引發(fā)腦積水、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥，從而增加病死風(fēng)險(xiǎn)[2]。故加強(qiáng)介入治療后并發(fā)癥防治，對(duì)降低病死率、改善預(yù)后有重要價(jià)值。腰大池引流術(shù)、腰椎穿刺術(shù)為常用栓塞術(shù)后預(yù)防手段，可引流腦脊液，對(duì)防治CVS有積極意義，但各術(shù)式優(yōu)劣不一，仍有不足之處[3]。本研究選取75例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者作為研究對(duì)象，探討腰大池引流聯(lián)合血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年4月至2019年10月河南圣德醫(yī)院收治的75例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法分為引流術(shù)組(38例)與穿刺術(shù)組(37例)，均行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，介入治療后1 d，引流術(shù)組于行腰大池引流術(shù)，穿刺術(shù)組行腰椎穿刺術(shù)。引流術(shù)組男23例，女15例，年齡37～65歲，平均(51.24±6.75)歲；動(dòng)脈瘤位置為6例后循環(huán)，32例前循環(huán)；穿刺術(shù)組男24例，女13例，年齡36～64歲，平均(50.18±6.87)歲；動(dòng)脈瘤位置為7例后循環(huán)，30例前循環(huán)。兩組性別、年齡、動(dòng)脈瘤位置比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)河南圣德醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtract angiography，DSA)、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)診斷確診，存在不同程度意識(shí)障礙、頭痛、昏迷等；②Hunt-Hess分級(jí)：Ⅰ～Ⅲ級(jí)；③家屬知曉本研究，簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往顱內(nèi)出血、炎癥、腫瘤等造成腦室擴(kuò)張；②近6個(gè)月伴有心肌梗死、心力衰竭；③重癥肌無力、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、呼吸系統(tǒng)疾病、肝腎功能障礙。

1.3 治療方法

1.3.1介入治療 兩組均于出血2 d內(nèi)實(shí)施血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，全麻，尼莫地平持續(xù)靜脈滴注，肝素化后穿刺股動(dòng)脈，置入造影管、動(dòng)脈鞘管；DSA造影明確動(dòng)脈瘤大小、位置、形態(tài)等，置入適宜導(dǎo)管到椎動(dòng)脈C2水平，根據(jù)動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈角度塑形微導(dǎo)管，尖端處于瘤腔中央；取適宜彈簧圈行動(dòng)脈栓塞，填塞后行DSA檢查，確保彈簧圈全部位于瘤腔，栓塞滿意后再次實(shí)施DSA檢查至動(dòng)脈瘤無顯影，結(jié)束治療。

1.3.2引流術(shù)組 介入治療后1 d行腰大池引流術(shù)，側(cè)臥位，背部垂直床板，取腰L4～5或L3～4椎體間，消毒，局麻，硬膜外穿刺，流出腦脊液后，插入導(dǎo)管(直徑1 mm)至腰大池3～5 cm，腦脊液經(jīng)導(dǎo)管流出，拔出穿刺針并連接尾帽，固定皮膚出口處貼膜，三角管連接至引流管尾端，腦脊液引流速度控制在每分鐘2～4滴，每日引流量240～300 mL。

1.3.3穿刺術(shù)組 介入治療后1 d行腰椎穿刺術(shù)，全麻，取腰L4～5或L3～4椎體間，穿刺方法同引流術(shù)組，引流每日1次，引流量每次20～30 mL。兩組均持引流7 d。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)前、術(shù)后7 d腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量、顱內(nèi)壓。(2)術(shù)后7、14 d雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段血流速度(VeICA)、大腦中動(dòng)脈血流速度(VMCA)。(3)并發(fā)癥(顱內(nèi)感染、張力性氣顱、神經(jīng)根刺激癥狀)、CVS發(fā)生情況。CVS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后14 d內(nèi)神經(jīng)功能損傷進(jìn)一步加重、惡化，如肢體活動(dòng)異常、昏迷程度增加、神志障礙加重；CT檢查可見腦出血緩解，并排除腦水腫、腦出血、感染、水鈉電解質(zhì)、低氧所致神經(jīng)功能惡化。

2 結(jié)果

2.1 腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量和顱內(nèi)壓術(shù)前，兩組腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量、顱內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后7 d ，兩組腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量減少，顱內(nèi)壓降低，且引流術(shù)組腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量少于穿刺術(shù)組，顱內(nèi)壓低于穿刺術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量、顱內(nèi)壓比較

2.2 VeICA和VMCA術(shù)后7、14 d，引流術(shù)組VeICA、VMCA慢于穿刺術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VeICA、VMCA比較

2.3 并發(fā)癥、CVS引流術(shù)組發(fā)生顱內(nèi)感染2例，張力性氣顱1例，神經(jīng)根刺激癥狀1例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.53%(4/38)，CVS發(fā)生率為5.26%(2/38)；穿刺術(shù)組發(fā)生顱內(nèi)感染1例，張力性氣顱1例，神經(jīng)根刺激癥狀1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.11%(3/37)，CVS發(fā)生率為24.32%(9/37)。引流術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率與穿刺術(shù)組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.001，P=0.970)；引流術(shù)組CVS發(fā)生率低于穿刺術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.442，P=0.020)。

3 討論

CVS為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者致死、致殘的重要原因，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)雖可有效控制顱內(nèi)動(dòng)脈瘤病情，但難以有效預(yù)防CVS[4]。報(bào)道指出，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)發(fā)生CVS的概率在60%以上，且其中54.5%可能引發(fā)腦積水、急性缺血性腦卒中等并發(fā)癥，致殘、致死率約為97%、62%[5]。因此，臨床應(yīng)及時(shí)采取有效防治措施，以減少CVS發(fā)生，改善預(yù)后。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤出現(xiàn)破裂后，如果未及時(shí)清除蛛網(wǎng)膜下腦積血，會(huì)導(dǎo)致腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量增加，從而增加CVS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，另外相關(guān)研究指出，紅細(xì)胞數(shù)越高，CVS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高，程度越嚴(yán)重[6]。腰椎穿刺術(shù)可有效引流腦脊液，清除腦積血，對(duì)預(yù)防CVS有重要價(jià)值，但其單次引流量較大，可能造成蛛網(wǎng)膜阻塞、粘連，引發(fā)腦積水。另外，其會(huì)多次損傷皮膚組織、腰部肌肉組織，易引發(fā)細(xì)菌感染，并產(chǎn)生較重疼痛感，不利于患者接受[7]。而腰大池引流術(shù)經(jīng)穿刺引流可有效促進(jìn)腦脊液流出，清除腦積血，降低顱內(nèi)壓，且能穩(wěn)定血流速度，有利于腦脊液吸收、循環(huán)，以改善腦缺血[8]。仲玉潔[9]研究指出，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者行腰椎穿刺術(shù)、腰大池引流術(shù)均可改善腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量、顱內(nèi)壓、血流速度，且行腰大池引流術(shù)改善情況更加顯著，同時(shí)CVS發(fā)生率明顯低于行腰椎穿刺術(shù)者。本研究結(jié)果顯示，引流術(shù)組CVS發(fā)生率低于穿刺術(shù)組，術(shù)后7 d腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量少于穿刺術(shù)組，顱內(nèi)壓低于穿刺術(shù)組，術(shù)后7、14 d VeICA、VMCA慢于穿刺術(shù)組，可見腰大池引流術(shù)能有效降低顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者栓塞術(shù)后腦脊液紅細(xì)胞數(shù)量，控制顱內(nèi)壓，減慢血流速度，減少CVS的發(fā)生，與上述研究一致。另外行腰大池引流術(shù)還需注意：(1)引流后及時(shí)復(fù)查CT，明確顱內(nèi)積液情況，完全消失時(shí)及時(shí)結(jié)束引流，消毒創(chuàng)口，有利于縮短引流管放置時(shí)間；(2)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，避免翻身時(shí)折斷、碰掉引流管，并檢查腦脊液生化指標(biāo)，有助于預(yù)防感染[10]。

綜上所述，腰大池引流聯(lián)合血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂能顯著降低腦脊液紅細(xì)胞水平，改善顱內(nèi)壓，降低CVS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。