練健梅，張玄博

(1.太康縣人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河南 周口 461400；2.河南科技大學(xué)，河南 洛陽 471000)

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室(cesarean section diverticulum，CSD)為剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥，其所引起的異常子宮出血(abnormal uterine bleeding，AUB)為常見臨床癥狀。對于CSD所致AUB，臨床目前尚未明確其病因，主要通過手術(shù)等方法治療。宮腔鏡瘢痕憩室修正術(shù)為常用治療手段，效果確切，但其未能徹底切除病灶，憩室仍會出現(xiàn)再生血管、息肉，導(dǎo)致經(jīng)血不暢。近年研究指出，藥物聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療CSD所致AUB，可提高治療效果，具有臨床推廣應(yīng)用價值[1]。本研究選取88例CSD所致AUB患者作為研究對象，探討去氧孕烯炔雌醇聯(lián)合宮腔鏡瘢痕憩室修正術(shù)治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2020年6月太康縣人民醫(yī)院收治的88例CSD所致AUB患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為對照組與觀察組，各44例。對照組年齡23～37歲，平均(30.12±3.06)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均(2.31±0.24)次；子宮下段切口處肌層厚度3～7 cm，平均(5.16±0.82)cm；體質(zhì)量指數(shù)19.7～26.5 kg·m-2，平均(22.79±1.38)kg·m-2。觀察組年齡22～37歲，平均(29.35±3.41)歲；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～3次，平均(2.38±0.29)次；子宮下段切口處肌層厚度3～7 cm，平均(5.32±0.74)cm；體質(zhì)量指數(shù)19.7～26.5 kg·m-2，平均(23.05±1.42)kg·m-2。兩組年齡、剖宮產(chǎn)次數(shù)、子宮下段切口處肌層厚度、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)太康縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CSD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，經(jīng)臨床宮腔鏡檢查確診為AUB；②就診時伴有月經(jīng)量異常、月經(jīng)期、切口處出現(xiàn)液性暗區(qū)等情況；③內(nèi)分泌激素指標(biāo)水平正常；④簽署知情同意書；⑤精神正?？蓽贤?；⑥無婦科腫瘤；⑦肝腎功能正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖器官病變等其他因素導(dǎo)致異常子宮出血；②失調(diào)性子宮出血；③宮腔鏡手術(shù)禁忌證；④宮頸、子宮內(nèi)膜病變；⑤子宮內(nèi)膜息肉；⑥近1個月內(nèi)避孕藥使用史；⑦研究用藥禁忌證；⑧凝血功能障礙；⑨免疫功能障礙；⑩不能配合研究或中途退出、失訪。

1.3 方法

1.3.1對照組 接受宮腔鏡瘢痕憩室修正術(shù)治療。術(shù)前給予常規(guī)檢查，于患者月經(jīng)結(jié)束3～7 d進行手術(shù)治療，若患者月經(jīng)淋漓不凈，則于相對較少時進行手術(shù)。靜吸復(fù)合麻醉，消毒陰道、宮頸，置入宮腔鏡，探查子宮切口情況，測量瘢痕至宮頸外口距離，確認(rèn)瘢痕局部是否存在穹窿狀缺損形成、血管增生、陳舊血殘留等情況，確認(rèn)切口憩室位置、大小；使用電切鏡切除切口下緣活瓣狀組織環(huán)、平整憩室下緣，以便于經(jīng)血外流，使用滾球電極電凝破壞增生血管、憩室內(nèi)膜，止血，行內(nèi)膜診刮術(shù)，術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后隨訪6個月。

1.3.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合去氧孕烯炔雌醇(N.V.Organon，注冊證號H20171176，規(guī)格：每片含去氧孕烯0.15 mg和炔雌醇20 μg)治療。術(shù)后5 d口服去氧孕烯炔雌醇，每次1片，每日1次，連續(xù)服用21 d后停藥7 d，第8天開始下一治療周期，連續(xù)治療6個月。

1.4 觀察指標(biāo)(1)治療總有效率。療效評估標(biāo)準(zhǔn)：①治愈，即月經(jīng)量恢復(fù)正常，月經(jīng)期縮短至≤7 d；②好轉(zhuǎn)，即月經(jīng)量較治療前減少，經(jīng)期有明顯縮短，但>7 d；③無效，即月經(jīng)量、月經(jīng)周期無明顯改變[3]。將治愈、好轉(zhuǎn)計為總有效。(2)治療前后憩室腔大小、月經(jīng)量、月經(jīng)周期、月經(jīng)時長。(3)并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 治療效果觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果比較[n(%)]

2.2 憩室腔大小、月經(jīng)量、月經(jīng)周期、月經(jīng)時長治療后，兩組憩室腔大小、月經(jīng)量、月經(jīng)周期、月經(jīng)時長均得到改善，且觀察組憩室腔小于對照組，月經(jīng)量少于對照組，月經(jīng)時長短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組月經(jīng)周期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組憩室腔大小、月經(jīng)量、月經(jīng)周期、月經(jīng)時長比較

2.3 并發(fā)癥治療期間，觀察組未出現(xiàn)并發(fā)癥，對照組僅出現(xiàn)2例陰道出血感染，并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%(2/44)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.494)。

3 討論

目前，臨床對于CSD所致AUB的發(fā)病機制尚未明確，主要有以下幾種學(xué)說：(1)CSD血供不足，CSD所在部位子宮內(nèi)膜對卵巢周期分泌激素反應(yīng)欠佳，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜脫落不同步；(2)CSD周圍瘢痕形成活瓣，底部子宮肌層菲薄，再加上瘢痕組織收縮能力弱，導(dǎo)致出血集聚于憩室，最終引起異常子宮出血；(3)CSD出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜炎、息肉等引起異常出血。AUB作為CSD典型臨床癥狀，主要表現(xiàn)為剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)周期正常但周期延長、性交后陰道流血、點滴淋漓不盡陰道流血等，可顯著降低患者生活質(zhì)量[4]。宮腔鏡手術(shù)為臨床主要治療手段之一，應(yīng)用廣泛，通過電切環(huán)平整切口下緣，能有效去除憩室活瓣死腔多余組織，通過重建治療能顯著減少經(jīng)血滯留引起的經(jīng)期延長，改善患者子宮環(huán)境[5]，但術(shù)中未能徹底切除，憩室仍會出現(xiàn)再生血管、息肉，導(dǎo)致經(jīng)血不暢，最終造成其在改善經(jīng)期延長方面效果欠佳。

有研究指出，對宮腔鏡瘢痕憩室修正術(shù)治療CSD所致AUB患者使用去氧孕烯炔雌醇片或屈螺酮炔雌醇片，可有效減少月經(jīng)量，恢復(fù)正常月經(jīng)周期，效果顯著[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率較對照組高，且治療后，觀察組憩室腔較對照組小，月經(jīng)量較對照組少，月經(jīng)時長較對照組短，提示去氧孕烯炔雌醇聯(lián)合宮腔鏡瘢痕憩室修正術(shù)治療CSD所致AUB效果顯著，能縮小憩室腔，有效恢復(fù)患者月經(jīng)量、月經(jīng)時長。去氧孕烯炔雌醇所含的雌孕激素能刺激內(nèi)腔憩室，使內(nèi)膜腺體萎縮，抑制其剝落出血，促進創(chuàng)傷后修復(fù)，可在減少月經(jīng)量的同時降低子宮內(nèi)膜炎癥反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險；去氧孕烯炔雌醇還能改變患者體內(nèi)激素水平，抑制排卵，從而改善子宮內(nèi)膜性狀，這對改善患者憩室凹陷、局部子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步所致的部分內(nèi)膜脫落出血具有積極作用，從而可減少月經(jīng)量，促進經(jīng)期時長恢復(fù)[7-8]。另外，本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明去氧孕烯炔雌醇聯(lián)合宮腔鏡瘢痕憩室修正術(shù)治療CSD所致AUB的效果具有安全性。

綜上，去氧孕烯炔雌醇聯(lián)合宮腔鏡瘢痕憩室修正術(shù)治療CSD所致AUB效果顯著，能縮小憩室腔，有效恢復(fù)患者月經(jīng)量、月經(jīng)時長，且安全性高。