代振動(dòng)，袁宏偉

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院 骨創(chuàng)外科，河南 駐馬店 463000)

股骨頸骨折為臨床常見(jiàn)骨折類(lèi)型，發(fā)病率占全身骨折的3.6%左右，占髖部骨折的48%～54%[1]。目前，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)廣泛應(yīng)用于股骨頸骨折治療中，具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、幾乎無(wú)需二次手術(shù)等優(yōu)勢(shì)，尤其是微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用，能進(jìn)一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷，有效改善患者髖關(guān)節(jié)功能[2]。關(guān)于微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的入路方式，最常用的是經(jīng)前外側(cè)入路和經(jīng)后外側(cè)入路，但臨床關(guān)于入路方式的選擇尚未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)[3-4]。本研究選取2018年8月至2020年1月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院收治的94例股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，研究經(jīng)前外側(cè)入路微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折患者的效果，為臨床合理選擇入路方式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2020年1月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院收治的94例股骨頸骨折患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為前外組與后外組，各47例。后外組女20例，男27例；年齡57～78歲，平均(65.34±4.18)歲；骨折移位GardenⅢ型26例，Ⅳ型21例；合并癥：高血壓10例，高血脂7例，冠心病8例。前外組女18例，男29例；年齡58～79歲，平均(66.15±4.07)歲；骨折移位GardenⅢ型24例，Ⅳ型23例；合并癥：高血壓12例，高血脂9例，冠心病6例。兩組性別、年齡、骨折移位情況、合并癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九九〇醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線或CT檢查確診為股骨頸骨折；②骨折至手術(shù)時(shí)間≤7 d；③需全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者已簽署手術(shù)同意書(shū)；④美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑤認(rèn)知功能良好，無(wú)溝通交流障礙；⑥患者對(duì)本研究知情，已簽署同意書(shū)。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個(gè)月內(nèi)有嚴(yán)重感染性疾病史；②骨折前有肢體功能障礙；③惡性腫瘤；④膝骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾??；⑤心腦肝腎等重要器官嚴(yán)重功能障礙；⑥血液系統(tǒng)疾?。虎咦陨砻庖咝约膊?；⑧糖尿病、低血糖癥等代謝性疾病；⑨嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。

1.3 治療方法

1.3.1后外組 接受經(jīng)后外側(cè)入路微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，仰臥，全麻，于大轉(zhuǎn)子前緣下側(cè)2～3 cm處起，做沿臀大肌纖維方向延伸至近后端上方的弧形切口(6～10 cm)，常規(guī)切開(kāi)各層組織，充分顯露關(guān)節(jié)囊部分，“丁”字形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，將髖關(guān)節(jié)脫位，充分顯露股骨頭，于小轉(zhuǎn)子上側(cè)1～2 cm處，由內(nèi)向外將股骨頸切斷，完成后將股骨頭取出。將術(shù)前預(yù)備好的合適股骨頭和股骨柄假體植入、復(fù)位，檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性，確定無(wú)異常后清理術(shù)區(qū)，放置引流管，逐層縫合切口，包扎。

1.3.2前外組 接受經(jīng)前外側(cè)入路微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，仰臥，全麻，于大轉(zhuǎn)子前緣下側(cè)2～3 cm處起，做向后延伸至近端后下方的弧形切口(6～9 cm)，常規(guī)切開(kāi)各層組織，拉開(kāi)臀大肌和闊筋膜，充分顯露大轉(zhuǎn)子，急性分離，充分顯露關(guān)節(jié)囊，“丁”字形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，向下分離至暴露股骨頸，于小轉(zhuǎn)子上側(cè)1～2 cm處，由內(nèi)向外將股骨頸切斷，完成后將股骨頭取出。采用股骨拉鉤抬起股骨近端，后續(xù)操作同后外組。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成，術(shù)后常規(guī)行抗感染干預(yù)、髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量)和術(shù)后恢復(fù)情況(術(shù)后引流時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間)。(2)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月疼痛程度。采用主訴疼痛分級(jí)法(verbal rating scale，VRS)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)估，VRS分值0～4分，0為患者主訴無(wú)疼痛，1分為輕度、間歇性疼痛，2分為中度持續(xù)性疼痛，3分為重度持續(xù)性頭痛；VAS分值0～10分，0為無(wú)疼痛，10分為最劇烈疼痛，分值越高疼痛越明顯。(3)術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能和日常生活能力。分別采用髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分系統(tǒng)(Harris評(píng)分)、日常生活能力量表(activity of daily living，ADL)評(píng)估，Harris包括關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能、疼痛、活動(dòng)范圍4個(gè)項(xiàng)目，分值0～100分，得分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好；ADL由軀體生活自理量表、工具性日常生活能力量表兩部分組成，共14個(gè)條目，每個(gè)條目0～4分，總分0～56分，總分低于14分為完全正常，分值越低日常生活能力越好。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期指標(biāo)前外組術(shù)中出血量少于后外組，手術(shù)、術(shù)后引流、下床活動(dòng)及住院等時(shí)間均短于后外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 疼痛程度術(shù)后3個(gè)月，兩組VRS、VAS評(píng)分均降低，且前外組低于后外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組疼痛程度比較分)

2.3 Harris及ADL評(píng)分術(shù)后6個(gè)月，兩組Harris評(píng)分均升高，且前外組高于后外組，兩組ADL評(píng)分均降低，且前外組低于后外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者Harris及ADL評(píng)分比較分)

3 討論

股骨頸骨折多見(jiàn)于老年群體，主要由意外跌倒等低能量損傷引起，股骨頸骨折后易發(fā)生骨不連、骨折不愈合、股骨頭壞死等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者髖關(guān)節(jié)功能及日常生活[5]。

全髖關(guān)節(jié)置換為臨床治療老年股骨頸骨折的較理想方法，近年來(lái)隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)也逐漸趨于微創(chuàng)化，已逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的手術(shù)方法，成為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的首選術(shù)式。但關(guān)于微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的入路選擇尚存在一定爭(zhēng)議。張吉紅等[6]研究指出，前外側(cè)入路微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，有助于改善患者預(yù)后，較后外側(cè)入路手術(shù)應(yīng)用價(jià)值更高。王曉桐等[7]認(rèn)為，經(jīng)后外側(cè)入路微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床效果較為顯著，安全性更高，能進(jìn)一步改善患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能。本研究顯示，采用經(jīng)前外側(cè)入路微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折的術(shù)中出血量少于經(jīng)后外側(cè)入路，且經(jīng)前外側(cè)入路手術(shù)的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后引流、下床活動(dòng)及住院等時(shí)間均短于經(jīng)后外側(cè)入路，這與張吉紅等[6]、李雪峰[8]研究結(jié)果一致。這提示經(jīng)前外側(cè)入路對(duì)股骨頸骨折患者行微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的創(chuàng)傷性更小，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后恢復(fù)更快。股骨頸有前傾角，前脫位更方便，相較于后外側(cè)入路，前外側(cè)入路可縮小手術(shù)切口，更好地保護(hù)髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，且對(duì)血管、神經(jīng)、肌肉造成的損傷也相對(duì)較小，從而能有效減小術(shù)中損傷，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果還顯示，經(jīng)前外側(cè)入路手術(shù)的術(shù)后3個(gè)月VRS、VAS評(píng)分更低，這與其能有效減少對(duì)神經(jīng)、肌肉損傷有關(guān)，且經(jīng)前外側(cè)入路手術(shù)能進(jìn)一步提高患者術(shù)后6個(gè)月Harris評(píng)分，降低ADL評(píng)分，表明經(jīng)前外側(cè)入路手術(shù)在改善患者預(yù)后方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。需要注意的是，經(jīng)前外側(cè)入路手術(shù)的截頸術(shù)野不如經(jīng)后外側(cè)入路手術(shù)，因此，要求醫(yī)生具備較豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和技能。

綜上，經(jīng)前外側(cè)入路對(duì)股骨頸骨折患者行微創(chuàng)小切口全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，能有效降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時(shí)間，且能有效縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，進(jìn)一步提高患者髖關(guān)節(jié)功能，提高日常生活能力，對(duì)促進(jìn)患者回歸正常生活具有重要意義，臨床應(yīng)用價(jià)值更高。