劉毓，馬冬璞，楊艷鵬，王天寶

(鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院 心血管重癥監(jiān)護室，河南 鄭州 450000)

重癥肺炎為呼吸科常見危重癥，呼吸衰竭為其常見并發(fā)癥，兩者合并可明顯增加臨床治療難度與各類不良結局發(fā)生概率[1]。目前臨床治療重癥肺炎常采取抗感染治療，而部分患者在經(jīng)驗性抗感染治療后病情控制不佳，肺部炎癥未見消退，易產(chǎn)生耐藥性肺炎。纖維支氣管鏡肺泡灌洗可清除呼吸道中炎癥分泌物及微生物，減輕病原體對肺組織刺激，促使呼吸道暢通，減輕臨床癥狀。研究報道，機械振動排痰可經(jīng)由定向、準確叩擊患者肺部，采取持續(xù)振動，促進呼吸道中黏稠痰液排出，改善通氣功能[2]。本研究選取2019年1月至2020年7月鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院收治的110例重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者作為研究對象，分析纖維支氣管鏡與機械振動排痰聯(lián)合治療重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年7月鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院收治的110例重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭患者作為研究對象，依據(jù)治療方案分為觀察組與對照組，各55例。觀察組男34例，女21例；體質量指數(shù)(body mass index，BMI)16～27 kg·m-2，平均(21.84±1.72)kg·m-2；年齡54～79歲，平均(67.84±9.02)歲；病程1～4 d，平均(2.24±0.68)d；合并癥：高血壓21例，糖尿病13例，高脂血癥15例。對照組男31例，女24例；BMI 17～26 kg·m-2，平均(22.09±1.96)kg·m-2；年齡53～77歲，平均(66.42±8.25)歲；病程1～4 d，平均(2.06±0.57)d；合并癥：高血壓24例，糖尿病15例，高脂血癥17例。兩組性別、BMI、年齡、病程、合并癥比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《內科學》[3]中重癥肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭臨床診斷標準；②存在機械通氣指征；③近期未實施系統(tǒng)治療；④對本研究治療方案知曉，并簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并嚴重腦外傷者；②合并血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、精神疾病者；③合并肝、心、腎等器官功能障礙者；④合并腦血管疾病、惡性腫瘤者；⑤入院后3 d內死亡者。

1.3 治療方法兩組均接受氧療、機械通氣、抗感染、解痙、營養(yǎng)支持、糾正酸堿水電介質紊亂等常規(guī)治療。于此基礎上，對照組接受纖維支氣管鏡肺泡灌洗：在空腹6 h后采取治療措施，治療前先予以患者5 mL利多卡因(20 g·L-1)霧化吸入30 min，通過(鼻腔或)氣管切開或氣管插管置入纖維支氣管鏡(珠海邁德豪醫(yī)用科技有限公司，型號P180690)，調節(jié)負壓，經(jīng)呼吸道氣管、主支氣管與各葉段支氣管至肺部炎癥組織，通過負壓吸引出呼吸道內分泌物，經(jīng)纖維支氣管鏡灌入15 mL生理鹽水(溫度37 ℃)，反復灌洗，至排出液體澄清，灌洗徹底后，撤出纖維支氣管鏡，視患者病情每隔1～3 d治療1次。觀察組在對照組基礎上聯(lián)合機械振動排痰：于纖維支氣管鏡治療前實施，應用振動排痰機(淄博芙萊特醫(yī)療設備有限公司，型號PTJ-300A)進行治療，選定自動叩擊模式，使叩擊頭緊貼患者胸背部，應用從外到內、由上至下、從右至左順序移動叩擊頭實施排痰，持續(xù)時間約30 min，依據(jù)患者病情每天治療2～4次。兩組均治療1周。

1.4 觀察指標(1)療效。評價標準：呼吸衰竭基本糾正，呼吸系統(tǒng)有關癥狀基本消失，可自主呼吸，痰液病原體陰性，CT檢查示肺部炎癥病灶吸收超過50%為顯效；呼吸衰竭顯著減輕，呼吸系統(tǒng)有關癥狀顯著改善，痰液病原體陽性減弱，CT檢查示肺部炎癥病灶吸收不足50%為有效；呼吸衰竭與呼吸系統(tǒng)有關組織未見減輕，痰液病原體性質與肺部炎癥病灶大小未見改善為無效[4]。顯效、有效納入總有效。(2)發(fā)熱、住院、機械通氣時間。(3)治療前、治療1周后動脈血氣情況[動脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SaO2)]，應用血氣分析儀(由上海涵飛醫(yī)療器械有限公司提供，型號RADIOMETER ABL 90 FLEX)測定。

2 結果

2.1 療效經(jīng)治療，觀察組顯效37例，有效15例，無效3例，總有效率為94.55%(52/55)；對照組顯效29例，有效14例，無效12例，總有效率為78.18%(43/55)。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.253，P=0.012)。

2.2 發(fā)熱、住院、機械通氣時間經(jīng)治療，觀察組發(fā)熱、住院、機械通氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組發(fā)熱、住院、機械通氣時間比較

2.3 動脈血氣情況治療前，兩組PaO2、PaCO2、SaO2比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1周后，兩組PaO2、SaO2提高，且觀察組高于對照組，PaCO2降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組動脈血氣情況比較

3 討論

重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭治療難度較大，因患者通氣狀況不佳，呼吸肌力弱，氣道分泌物多且黏稠，支氣管易被炎癥分泌物阻塞，肺間質或肺實質可產(chǎn)生彌散性炎癥，應用常規(guī)抗生素靜脈給藥常難以直達肺部病灶，血藥濃度低，治療效果差[5]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗為治療肺部感染疾病的重要手段，可于直視下進入肺部病灶，清除支氣管中炎性痰液與分泌物，抑制炎癥反應擴散，降低呼吸道阻力與呼吸耗功，保持氣管管腔通暢，促進塌陷肺泡復張，減輕呼吸衰竭；經(jīng)支氣管肺泡灌洗有關藥物直達肺部病灶，提高局部藥物濃度，提升抗生素治療效果，減輕患者臨床癥狀[6]。但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，單獨應用纖維支氣管鏡肺泡灌洗難以徹底清除患者痰液，在肺內小氣道易存在痰液或痰痂滯留無法排出，導致部分患者灌洗效果不佳。

機械振動排痰為一種重癥肺炎常用治療手段，岳新召[7]研究報道，對重癥肺炎機械通氣患者采取振動排痰與纖支鏡肺泡灌洗結合治療，可顯著改善通氣情況，提升療效。本研究顯示，觀察組治療1周后總有效率與PaO2、SaO2高于對照組，PaCO2低于對照組，與上述研究結果相符。這表明應用纖維支氣管鏡與機械振動排痰聯(lián)合治療可提升療效，改善動脈血氣情況。振動排痰可利用機械振動原理，在胸背部給予周期性改變能量，且該能量可向肺部傳遞，刺激患者咳嗽，松動氣管與支氣管中淤積痰液，促使頑固性痰栓與黏稠分泌物團塊得以脫落，在此基礎上再給予纖維支氣管鏡肺泡灌洗可促使淤積痰液與分泌物徹底排出，提升患者呼吸功能，消除局部炎癥，改善臨床癥狀，最終增強治療效果[8]。本研究結果顯示，經(jīng)治療，觀察組發(fā)熱、住院、機械通氣時間短于對照組。這表明應用纖維支氣管鏡與機械振動排痰聯(lián)合治療可促進患者恢復。這可能是聯(lián)合治療可起到協(xié)同排痰作用，促進痰液與炎性分泌物排出，促進疾病轉歸。

綜上所述，聯(lián)合應用纖維支氣管鏡與機械振動排痰治療重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭可改善動脈血氣情況，促進患者恢復，提升治療效果。