張旭東，艾帥兵

(黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450004)

難治性心力衰竭(refractory heart failure，RHF)屬于心臟病最嚴(yán)重的終末期心力衰竭前期，一旦病情持續(xù)進(jìn)展，常規(guī)藥物多難奏效，預(yù)后極差，危及生命健康。臨床對(duì)于RHF者的治療尚無(wú)有效手段，各種植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器、心臟再同步化等治療處于臨床探索階段，效果有待確定，且患者多數(shù)存在利尿劑抵抗(持續(xù)泵入或靜脈推注160 mg利尿劑后，體內(nèi)水鈉潴留仍未糾正)，明顯降低利尿劑作用[1-2]。有研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性血液凈化可代替腎臟，消除液體潴留，實(shí)現(xiàn)容量目標(biāo)管理[3]。本研究選取54例RHF患者作為研究對(duì)象，采用持續(xù)性血液凈化輔助治療，分析其對(duì)RHF患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年4月至2019年12月黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院收治的54例RHF患者作為研究對(duì)象，按照治療方法分為對(duì)照組(26例)與研究組(28例)。對(duì)照組接受常規(guī)對(duì)癥治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受持續(xù)性血液凈化治療。研究組男15例，女13例；年齡43～69歲，平均(55.95±6.44)歲；病程2～10 a，平均(5.98±1.96)a；冠心病14例，高血壓11例，其他3例。對(duì)照組男14例，女12例；年齡44～70歲，平均(56.80±6.31)歲；病程2～11 a，平均(6.17±2.04)a；冠心病13例，高血壓10例，其他3例。兩組性別、年齡、病程、病因比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)黃河水利委員會(huì)黃河中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合RHF診斷標(biāo)準(zhǔn)：②有液體潴留、呼吸困難等癥狀，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤40%，NYHA心功能分級(jí)Ⅳ級(jí)，伴有一定程度腎功能不全，存在利尿劑抵抗現(xiàn)象，但血壓控制穩(wěn)定，意識(shí)清楚；③臨床資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急慢性全身感染、甲狀腺疾病、糖尿病、惡性腫瘤者；②合并活動(dòng)性出血、凝血功能障礙者；③合并慢阻肺等肺功能不全者；④合并腦血管疾病者。

1.3 方法

1.3.1對(duì)照組 接受常規(guī)對(duì)癥治療，包括積極治療原發(fā)病，給予平喘、擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、改善心肌重塑、吸氧等治療，如多巴酚丁胺等正性肌力藥、硝普鈉等血管擴(kuò)張劑等，入組48 h內(nèi)持續(xù)靜脈泵入呋塞米，4～10 mg·h-1，根據(jù)患者尿量調(diào)整速度，48 h后視患者病情決定是否繼續(xù)應(yīng)用，或改為間斷靜脈推注呋塞米。

1.3.2研究組 在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上接受持續(xù)性血液凈化輔助治療，入組48 h內(nèi)給予1次連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)治療。通過(guò)股靜脈(或者頸內(nèi)靜脈)建立臨時(shí)血管通路，在費(fèi)森尤斯4008B血液透析機(jī)(德國(guó))中設(shè)置連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)透析(CVVHDF)模式，配套膜型號(hào)F7HPS，膜面積1.6 m2，低分子肝素抗凝(劑量以患者凝血情況而定)，透析液為2 L·h-1，置換液流量2.5 L·h-1，血流量160～180 mL·min-1?；颊咚猛肝鲆号浞?、置換液相同，基礎(chǔ)配方：2 000 mL 9 g·L-1NaCl注射液、500 mL注射用水、10 mL 500 g·L-1葡萄糖注射液、125 mL 50 g·L-1NaHCO3注射液、24 mL 100 g·L-1葡萄糖酸鈣注射液、1.2 mL 250 g·L-1MgSO4注射液、8 mL 100 g·L-1KCl注射液(離子濃度K+為4 mmol·L-1，Ca2+為2.16 mmol·L-1，Na+為145 mmol·L-1，Mg2+為0.96 mmol·L-1，Cl-為115 mmol·L-1，HCO3-為28.3 mmol·L-1，葡萄糖濃度為10.6 mmol·L-1)，并根據(jù)患者血糖、血?dú)庵笜?biāo)、電解質(zhì)指標(biāo)適當(dāng)調(diào)整，此期間每隔2 h復(fù)查上述指標(biāo)，依據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整，每次治療時(shí)間為8 h，規(guī)定脫水量2 000～3 000 mL(可根據(jù)患者呼吸頻率、水鈉潴留等調(diào)整脫水量)，48 h后依據(jù)患者病情決定是否繼續(xù)行CVVHDF治療(一般連續(xù)治療3～10 d)，在持續(xù)性血液凈化治療同時(shí)配合對(duì)照組常規(guī)對(duì)癥治療。

1.4 觀察指標(biāo)(1)腎功能。抽取空腹靜脈血，采取酶偶聯(lián)速率法檢測(cè)血清尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)，采取肌氨酸氧化酶法檢測(cè)血肌酐(serum creatinine，Scr)。(2)心功能。采用心臟超聲檢查L(zhǎng)VEF及左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)。(3)血漿B型利鈉肽(barin natriuretic peptide，BNP)。抽取清晨空腹靜脈血，常規(guī)抗凝處理，離心，取血漿，使用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測(cè)定血漿BNP。(4)炎癥因子。以酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)及白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)，使用免疫比濁法測(cè)定血清超敏C反應(yīng)蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)兩組呼吸衰竭、心源性休克、肺部感染發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 腎功能治療前，兩組Scr、血清BUN水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組Scr、血清BUN水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后Scr、血清BUN水平比較

2.2 心功能及血漿BNP治療前，兩組LVEF、LVESD、血漿BNP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組LVEF、LVESD、血漿BNP水平均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后LVEF、LVESD、血漿BNP水平比較

2.3 炎癥因子治療前，兩組血清TNF-α、IL-6與hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，研究組血清TNF-α、IL-6與hs-CRP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 治療前后兩組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平比較

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況研究組發(fā)生心源性休克1例，肺部感染1例；對(duì)照組發(fā)生呼吸衰竭2例，心源性休克2例，肺部感染4例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率[7.14%(2/28)]低于對(duì)照組[30.77%(8/26)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.987，P=0.026)。

3 討論

一般心臟疾病發(fā)展至RHF階段，容量管理成為其核心目標(biāo)，患者此階段多出現(xiàn)容量超負(fù)荷或水鈉潴留等現(xiàn)象，給患者心、腎等器官功能帶來(lái)嚴(yán)重負(fù)性影響[4]。對(duì)于RHF患者，常規(guī)強(qiáng)心、利尿等藥物多難奏效，血液凈化在理論上可有效清除機(jī)體水鈉潴留，是指南推薦療法，但推薦類別不高，需進(jìn)一步研究以提供證據(jù)驗(yàn)證[5-7]。

本研究在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上對(duì)RHF患者進(jìn)行持續(xù)性血液凈化輔助治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后研究組Scr、血清BUN水平低于對(duì)照組，且治療后研究組LVEF、LVESD、血漿BNP水平均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明持續(xù)性血液凈化輔助治療可明顯改善RHF患者心腎功能。由于RHF患者存在水鈉潴留及心力衰竭，通過(guò)血液凈化可清除多余水負(fù)荷、Na+，阻斷此階段惡性循環(huán)，然后下調(diào)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活狀態(tài)，減緩RHF發(fā)展，改善腎功能。由于心-腎之間交互作用，通過(guò)持續(xù)性血液凈化改善腎功能，進(jìn)而影響患者心功能，加上此療法本身具有血液凈化作用，從而可提高患者心功能。RHF患者心臟泵血功能不足，致使患者肺靜脈血液回流受阻，肺內(nèi)淤血的存在導(dǎo)致肺部感染概率增高，而肺實(shí)質(zhì)發(fā)生感染后，伴隨著氣道壓力升高，患者會(huì)發(fā)生二氧化碳潴留，增加呼吸衰竭發(fā)生率，且RHF水鈉潴留后患者心臟負(fù)荷加重，突發(fā)心源性休克概率較大，在應(yīng)用持續(xù)性血液凈化輔助治療后，研究組呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明持續(xù)性血液凈化輔助治療還可降低RHF患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

連續(xù)性血液凈化清除炎癥因子作用肯定，為明確其在RHF患者中對(duì)炎癥因子的影響，本研究引入TNF-α、IL-6、hs-CRP因子，TNF-α涉及免疫調(diào)控、感染、炎癥反應(yīng)，在RHF患者體內(nèi)水平明顯增高；而IL-6為白細(xì)胞介素家族一員，可明顯加重機(jī)體炎癥反應(yīng)；hs-CRP可預(yù)測(cè)斑塊穩(wěn)定程度，反映內(nèi)皮細(xì)胞功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后研究組血清TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均較對(duì)照組降低，說(shuō)明持續(xù)性血液凈化在清除RHF患者炎癥介質(zhì)方面效果確切，可減輕炎癥反應(yīng)，改善預(yù)后。

綜上，持續(xù)性血液凈化輔助治療RHF，可提高患者心功能與腎功能，減輕炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。