田振宇，李聰，李豪威

(河南省胸科醫(yī)院 心血管外科，河南 鄭州 450000)

風濕性二尖瓣狹窄是急性風濕熱侵犯心臟后遺留的一種慢性心臟病變，若未及時有效治療可進一步致心功能降低，嚴重者可危及患者生命安全[1]。當前二尖瓣置換術(shù)是臨床治療風濕性二尖瓣狹窄的首選手段，效果顯著，但術(shù)中是否保留后瓣、瓣下結(jié)構(gòu)臨床尚未達成一致。既往研究認為，完全切除病變結(jié)構(gòu)利于術(shù)后迅速恢復，解除左心房血流障礙，抑制病情進展，但術(shù)后低心排綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率較高，可能與心臟結(jié)構(gòu)不完整性有關(guān)，而保留后瓣、瓣下結(jié)構(gòu)可能因無法完全梗阻而影響二尖瓣口血流動力學[2]。本研究選取97例風濕性二尖瓣狹窄患者作為研究對象，探究術(shù)中保留后瓣、瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)治療風濕性二尖瓣狹窄的臨床效果，為臨床完善相關(guān)手術(shù)方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年1月河南省胸科醫(yī)院收治的97例風濕性二尖瓣狹窄患者作為研究對象，按手術(shù)方案分觀察組(51例)與對照組(46例)。觀察組男29例，女22例，年齡25～64歲，平均(44.51±6.33)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg·m-2，平均(21.96±1.35)kg·m-2；NYHA分級：Ⅱ級21例，Ⅲ級25例，Ⅳ級5例。對照組男27例，女19例，年齡25～63歲，平均(43.66±6.01)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～26 kg·m-2，平均(22.08±1.29)kg·m-2；NYHA分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級21例，Ⅳ級3例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、NYHA分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究嚴格遵守赫爾辛基宣言且獲得所有患者及家屬知情同意。

1.2 選取標準(1)納入標準：①經(jīng)病史、超聲心動圖診斷確診；②無凝血功能障礙；③無其他器官病變；④患者、家屬簽署知情同意書。(2)排除標準：①合并惡性腫瘤疾??；②細菌性心內(nèi)膜炎；③有二尖瓣置換史；④存在嚴重主動脈瓣病變，左心室舒張末期內(nèi)徑不足35 mm或超過65 mm。

1.3 治療方法均采用氣管插管全麻，體外循環(huán)實施二尖瓣置換術(shù)。(1)觀察組保留后瓣、瓣下結(jié)構(gòu)：自瓣環(huán)方向?qū)⒍獍昵叭~切開至前后交界，順交界融合處將前后瓣葉切開，游離、切除前半葉，保存瓣下乳頭肌、粗大腱索、后瓣，若前瓣葉附著腱索張力大、攣縮顯著則剪除，觀察后瓣葉，若鈣化顯著，乳頭肌、腱索攣縮顯著則切除一級腱索、附屬瓣葉，小刀刮除鈣化顯著增厚區(qū)，保存二、三級腱索級附屬結(jié)構(gòu)；若未顯著鈣化且乳頭肌、腱索活動良好，則后瓣完全保留，操作均不傷及乳頭肌，以生理鹽水沖洗左心腔，二尖瓣環(huán)心房側(cè)迸針，心室面出針，置人工膜，瓣葉折疊于人工環(huán)、自身二尖瓣環(huán)間，雙頭針間斷外翻縫合。(2)對照組未保留后瓣、瓣下結(jié)構(gòu)：全部切除前后瓣葉、附屬腱索，生理鹽水沖洗，置人工膜，雙頭針間斷外翻縫合。術(shù)后均予以利尿劑、強心劑連續(xù)治療1個月。

1.4 觀察指標(1)手術(shù)情況(ICU滯留時間、呼吸機輔助時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間)。(2)術(shù)前、術(shù)后1個月采用東芝彩超Nemio XG(SSA 580A)測二尖瓣口血流動力學[峰值流速(maximum velocity，Vmax)、血流速度時間積分(velocity time integral，VTI)]。(3)切口感染、低心排綜合征并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況觀察組ICU滯留時間、呼吸機輔助時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 Vmax和VTI術(shù)前，兩組Vmax、VTI比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術(shù)后1個月，兩組Vmax、VTI降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組Vmax、VTI比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率觀察組切口感染1例；對照組切口感染1例，低心排綜合征2例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率[1.96%(1/51)]與對照組[6.52%(3/46)]比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.380，P=0.537)。

3 討論

近年受飲食結(jié)構(gòu)及生活方式改變等多種因素影響，風濕性二尖瓣狹窄發(fā)病率有顯著升高趨勢，若未有效治療可繼發(fā)心力衰竭，甚至危及生命[3]。目前臨床治療原則是采用外科術(shù)置換異常二尖瓣以快速恢復血流，改善病情。

臨床常用術(shù)式是通過完整切除病變二尖瓣及附屬結(jié)構(gòu)，消除左心房血流梗阻以實現(xiàn)治療目的。但近年臨床發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)后心功能恢復緩慢，低心排綜合征發(fā)病率高，可能與左心室完整性被破壞致腱索及乳頭肌對左心室牽引支持力喪失有關(guān)[4]。基于此，有研究提出，二尖瓣置換術(shù)應盡量保留后瓣、瓣下結(jié)構(gòu)完整性[5]。本研究結(jié)果顯示，觀察組ICU滯留時間、呼吸機輔助時間短于對照組，與趙博等[6]研究結(jié)果近似。此外，Vmax、VTI是臨床評價二尖瓣口血流動力學常用指標，二尖瓣狹窄患者受病情影響，Vmax、VTI均不同程度升高，且升高程度與病情程度關(guān)系密切[7-8]。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1個月兩種術(shù)式對二尖瓣口血流動力學改善程度比較，差異無統(tǒng)計學意義，上述研究結(jié)果說明，后瓣、瓣下結(jié)構(gòu)保留與否對二尖瓣口血流動力學影響不大，考慮主要是風濕性二尖瓣狹窄主要病因為前半葉及后瓣鈣化增厚，因此，術(shù)中僅需切除前半葉并修整后瓣或可滿足治療目的，而術(shù)中保留后瓣、瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)可能因病變二尖瓣未整體切除，難以完全消除血流梗阻情況，但術(shù)中完全切除前半葉，并選擇性用小刀刮除后瓣鈣化增厚區(qū)即可達到手術(shù)目的且能維持心室完整性，利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，同時也說明風濕性二尖瓣狹窄治療中對瓣下結(jié)構(gòu)的處理方式可能與二尖瓣口血流動力學無關(guān)[9-10]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組未見低心排綜合征，1例切口感染經(jīng)積極處理后康復，未影響手術(shù)效果，提示術(shù)中保留后瓣、瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)安全性高，可作為治療風濕性二尖瓣狹窄的常規(guī)術(shù)式。但本研究不足之處在于僅對患者術(shù)后1個月手術(shù)效果進行評價，未隨訪遠期手術(shù)效果，對此術(shù)式治療風濕性二尖瓣狹窄的遠期效果仍需繼續(xù)探究。

綜上可知，術(shù)中保留后瓣、瓣下結(jié)構(gòu)二尖瓣置換術(shù)治療風濕性二尖瓣狹窄對二尖瓣口血流動力學無不良影響，且術(shù)后康復快，并發(fā)癥少。