韓世權(quán)

(靈寶市第一人民醫(yī)院 普外科，河南 三門峽 472500)

現(xiàn)階段人民生活水平得到極大改善，我國面臨疾病譜也發(fā)生變化。消化道腫瘤是當(dāng)下急迫需面對解決的問題。消化道腫瘤的發(fā)病率近年來不斷提升，特別是直腸癌的發(fā)病率，日益升高[1]。直腸腫瘤位置不同，癥狀、治療方式存在差異。隨著近年來微創(chuàng)、無創(chuàng)理念在臨床中不斷應(yīng)用，特別是腹腔鏡技術(shù)在消化道腫瘤中的應(yīng)用得到肯定的效果[2]。但基層醫(yī)院應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療直腸癌，仍存在不同程度的困難。本文探討在基層醫(yī)院行腹腔鏡直腸癌切除術(shù)的臨床效果及基層醫(yī)院行腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)護(hù)主觀感受等情況。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析靈寶市第一人民醫(yī)院2018年1月至2020年12月共70例直腸癌患者資料。參考納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，從直腸癌患者資料中篩選出符合條件的70例患者，按照手術(shù)方式分為腹腔鏡組(35例)和開腹組(35例)。根據(jù)患者情況，術(shù)前與患者及家屬講明手術(shù)方式及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥?；颊呔栽负炇鹬橥鈺皣中g(shù)期相關(guān)醫(yī)療文書。本研究經(jīng)靈寶市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)腸鏡檢查及病理結(jié)果示為直腸腺癌；(2)術(shù)前影像學(xué)排除轉(zhuǎn)移；(3)腫瘤下緣距離肛門>5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)>30 kg·m-2；(2)合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、凝血功能障礙、嚴(yán)重心腦血管功能障礙及嚴(yán)重先天性疾??；(3)行急診手術(shù)、資料不全。

1.3 手術(shù)方案腹腔鏡均來自于(德國 Karl Storz )設(shè)備。所有患者均通過術(shù)前禁食、清腸處理；術(shù)前糾正貧血、低蛋白、電解質(zhì)紊亂等情況。所有患者均有同一醫(yī)療組醫(yī)生實施手術(shù)。術(shù)前均在手術(shù)室留置尿管。對所有患者均采用全身麻醉(氣管插管)方式。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。患者均取截石位。

腹腔鏡組：于臍下約2 cm置入氣腹針，充入CO2氣體，使其壓力維持在12～14 mmHg水平(1 mmHg=0.133 kPa)。常規(guī)五孔法置入穿刺器，探查無轉(zhuǎn)移后行直腸癌根治術(shù)、沿骶骨岬前腸系膜向上分離到腸系膜下動脈，再沿直腸兩側(cè)壁進(jìn)行分離，注意保護(hù)下腹下神經(jīng)、盆底神經(jīng)、輸尿管等組織。直至分離到腫瘤下5 cm后離斷，向上裸化至少距離腫瘤10 cm。取左側(cè)腹直肌切口約5 cm，逐層開腹后將已游離好的部分取出，在體外完成腫瘤的離斷及置入圓形吻合器頭。送入腹腔完成斷端吻合。放置引流管后，逐層關(guān)腹，手術(shù)完成。

開腹組：取左側(cè)腹直肌切口約10 cm，尋找腸系膜下動脈，游離、裸化及離斷相應(yīng)血管。沿直腸側(cè)壁、前壁分離相應(yīng)組織，完全游離后取出標(biāo)本，在體外完成腫瘤的離斷及置入圓形吻合器頭。送入腹腔完成斷端吻合。放置引流管后，逐層關(guān)腹，手術(shù)完成。

1.4 數(shù)據(jù)收集收集70例患者數(shù)據(jù)，包括年齡、BMI、美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、手術(shù)時間、出血量、排氣時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、吻合口瘺、吻合口出血、腹腔感染、切口感染。術(shù)后30 min內(nèi)采用李克特調(diào)查表對主刀及器械護(hù)士、巡回護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，包括解剖清晰度、止血成功度、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊協(xié)調(diào)度，每個調(diào)查問題按照非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意分為5個層次，相對應(yīng)為1～5分[3]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料腹腔鏡組和開腹組年齡、BMI、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 手術(shù)情況兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后排氣時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后排氣時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較

2.3 并發(fā)癥開腹組共5例患者發(fā)生并發(fā)癥，1例因吻合口出血合并吻合口瘺、腹腔感染，1例因吻合口出血合并腹腔感染、切口感染，1例術(shù)后發(fā)生腹腔感染，2例出現(xiàn)切口感染。腹腔鏡組共3例患者發(fā)生并發(fā)癥，1例因吻合口出血合并吻合口瘺、腹腔感染，2例出現(xiàn)切口感染。開腹組并發(fā)癥發(fā)生率14.29%(5/35)和腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率8.56%(3/35)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.141，P=0.707)。

2.4 李克特調(diào)查表腹腔鏡組解剖清晰度、止血成功率、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊協(xié)調(diào)度評分高于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 李克特主刀、護(hù)士調(diào)查表

3 討論

近年來，隨著我國居民生活水平的提升，消化道腫瘤的發(fā)病率日益升高，特別是直腸癌患者日益增多，因此，對于直腸癌患者行規(guī)范化手術(shù)日益重要，手術(shù)治療仍然是治療直腸癌疾病的常用手段[4]。目前我國在較多大中心機(jī)構(gòu)能夠順利開展腹腔鏡治療直腸癌，且腹腔鏡技術(shù)被證實安全有效，但作為基層醫(yī)院，具有接觸晚、起步晚、手術(shù)數(shù)量較少、操作技術(shù)有待提升的特點(diǎn)。由以上特點(diǎn)引起的基層醫(yī)院多呈現(xiàn)出發(fā)展相對遲滯、落后的情況[5]。我省部分患者往往就診時腫瘤分期較晚，喪失手術(shù)治療的最佳時間。近年來基層醫(yī)院逐漸開展應(yīng)用腹腔鏡治療直腸癌的工作，積攢了部分治療經(jīng)驗、以及醫(yī)護(hù)之間配合的經(jīng)驗。

自Heald提出TME理念后，在直腸癌的治療中逐漸形成一種治療的共識，被廣泛的外科醫(yī)生所接受。TME理念主要突出直腸固有筋膜及各個組織之間的平面，在直腸固有筋膜之間行手術(shù)治療可減少對直腸周圍組織的損傷[6]。本研究回顧性分析直腸癌手術(shù)治療后，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院在行腹腔鏡下直腸前切除術(shù)時，或多或少地遇到不同問題。本研究中導(dǎo)致腹腔鏡治療直腸癌手術(shù)時間過長。分析原因認(rèn)為：基層醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員基礎(chǔ)知識不牢固，對直腸及其周圍組織解剖并不十分清楚；缺乏相關(guān)知識更新，主動獲取知識能力有待提高?；颊咴诨鶎俞t(yī)院就診概率較小，開展例數(shù)有限；主刀對腹腔鏡技術(shù)在直腸癌的應(yīng)用中需要學(xué)習(xí)周期；醫(yī)護(hù)配合度、團(tuán)隊對疾病熟識度有待加強(qiáng)；醫(yī)療器械相對落后、更新不及時。通過術(shù)后對主刀及醫(yī)護(hù)行李克特問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，兩組在解剖清晰度、止血成功度、醫(yī)護(hù)團(tuán)隊協(xié)調(diào)度方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這與梁鴻等[3]研究結(jié)果相似。腹腔鏡技術(shù)在治療直腸癌中的優(yōu)勢逐漸凸顯，腹腔鏡具有放大、清晰、周圍組織關(guān)系開闊等優(yōu)勢，特別是在低位直腸、空間狹小的地方優(yōu)勢更加明顯。在“放大直視”下可使止血更及時、更徹底、術(shù)野更清晰。

微創(chuàng)、無創(chuàng)理念近年來在外科發(fā)展較快，體現(xiàn)出內(nèi)科外科化、外科微創(chuàng)化、微創(chuàng)精細(xì)化的發(fā)展趨勢[7-8]。特別是近年來，基層醫(yī)院得到了不少的發(fā)展，在國家政策的支持下，在亞專業(yè)專家教授傳幫帶的帶領(lǐng)下，為基層醫(yī)院行腹腔鏡治療直腸癌創(chuàng)造了條件?？傮w來講，腹腔鏡在基層醫(yī)院的應(yīng)用得到改善，同時深入體會了腹腔鏡技術(shù)治療直腸癌具有恢復(fù)快、花費(fèi)少、創(chuàng)傷小、痛苦小等特點(diǎn)[9-10]。本研究中顯示，腹腔鏡組術(shù)后排氣時間、出血量優(yōu)于開腹組，但兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析認(rèn)為這與腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)相符合，但并不能說明基層醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)的成熟?；鶎俞t(yī)院需要不斷地學(xué)習(xí)，總結(jié)手術(shù)重難點(diǎn)，與相關(guān)學(xué)者交流促進(jìn)技術(shù)進(jìn)步，同時閱讀較多文獻(xiàn)，充實理論學(xué)習(xí)。

綜上所述，基層醫(yī)院行腹腔鏡下治療直腸癌較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，但因理念、技術(shù)、器械等原因，需要加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)?；鶎俞t(yī)院使用腹腔鏡行直腸癌根治術(shù)能夠減少出血量，縮短排氣時間，且不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。