陳阿千，李凌

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

動(dòng)脈粥樣硬化性腎動(dòng)脈狹窄(atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS)是腎動(dòng)脈狹窄(renal artery stenosis，RAS)的主要病因[1]。RAS是引起高血壓和腎功能不全的重要原因之一，如果未得到及時(shí)的診治，病情會(huì)持續(xù)性進(jìn)展，最終引起難治性高血壓和缺血性腎病[2]。因此，對于ARAS的早期診療尤為重要。本研究探討冠心病患者合并高血壓患者發(fā)生ARAS的危險(xiǎn)因素，對在臨床上診斷ARAS提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象采用回顧性分析2014年9月至2019年9月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院接受腎動(dòng)脈造影的161例擬診為冠心病合并高血壓患者的臨床資料，其中男93例，女68例。根據(jù)患者腎動(dòng)脈造影結(jié)果，腎動(dòng)脈造影示狹窄程度≥50%的為ARAS組，共計(jì)49例，狹窄程度<50%為非ARAS組，共計(jì)112例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)根據(jù)常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈CTA等檢查結(jié)果，結(jié)合患者的病史及臨床表現(xiàn)，最終擬診考慮冠心病；(3)行腎動(dòng)脈造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床數(shù)據(jù)不完善；(2)嚴(yán)重的肝功能不全、腎功能不全；(3)合并急性或慢性感染；(4)合并嚴(yán)重的營養(yǎng)不良；(5)急性心肌梗死；(6)臨床確診為FMD或多發(fā)性大動(dòng)脈炎；(7)腎動(dòng)脈造影提示有腎動(dòng)脈血栓形成；(8)既往有腎動(dòng)脈介入治療史；(9)合并有惡性腫瘤、結(jié)核等。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 資料收集(1)一般資料。詳細(xì)收集患者的性別、年齡、吸煙史、飲酒史、血壓等。(2)輔助檢查結(jié)果。輔助檢查結(jié)果包括N末端前體腦利鈉肽(amino-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-pro BNP)、血鉀、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)，總膽固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、甘油三酯(triglyceride，TG)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，Scr)、尿酸(uric acid，UA)、腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、血清白蛋白(albumin，ALB)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)ib)等。FAR由Fib與ALB比值計(jì)算所得；外周血管彩超結(jié)果、心臟彩超結(jié)果包括左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)；采用GENSINI評分[3]對冠脈造影結(jié)果評估，GENSINI評分越高代表冠脈病變越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者的性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病病史、收縮壓、舒張壓、高血壓病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ARAS組患者年齡、外周血管疾病占比高于非ARAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 ARAS組與非ARAS組一般資料比較

2.2 輔助檢查結(jié)果ARAS組與非ARAS組LVEF、NT-pro BNP、血鉀、空腹血糖、糖化血紅蛋白、TC、TG、HDL-C、LDL-C、CREA、BUN、UA、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞分布寬度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；ARAS組GENSINI評分、FAR高于非ARAS組，非ARAS組eGFR高于ARAS組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 ARAS組與非ARAS組輔助檢查結(jié)果比較

2.3 多因素logistic回歸分析多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)AR、GENSINI評分、外周血管疾病對診斷ARAS有獨(dú)立診斷價(jià)值。見表4。將FAR、GENSINI評分進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)AR的ROC曲線下面積為0.764(95% CI：0.688～0.840，P<0.001)，最佳臨界值為72.17，敏感性0.735，特異性0.679。GENSINI評分曲線下面積為0.744(95% CI：0.664～0.823，P<0.001)，最佳臨界值為13.5，敏感性0.898，特異性0.500。見圖1。

表4 ARAS的多因素logistic回歸分析

圖1 各指標(biāo)的ROC曲線分析

3 討論

目前對于ARAS的確診依賴于腎動(dòng)脈造影[2]，其對ARAS的診斷敏感度及特異度高，并且對ARAS的嚴(yán)重程度及血流情況也有較好的評估。但腎動(dòng)脈造影也有它的局限性，它是一種有創(chuàng)性檢查并且需要住院，花費(fèi)也相對較高，并有帶來并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。隨著腎動(dòng)脈造影的應(yīng)用，ARAS的檢出率也越來越高，但若把腎動(dòng)脈造影作為常規(guī)檢查，不僅會(huì)增加住院患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)帶來對比劑腎病、腎功能惡化等風(fēng)險(xiǎn)，所以并不推薦腎動(dòng)脈造影作為常規(guī)篩查手段。因此，對于篩選出對ARAS診斷有幫助的危險(xiǎn)因素很有必要性，從而避免不必要的腎動(dòng)脈造影。

FAR作為纖維蛋白原與白蛋白的比值，是一種新的炎癥指標(biāo)，近年來研究表明，入院FAR與冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)[4-6]。FAR與頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性有關(guān)[7]。有研究表明，F(xiàn)AR在預(yù)測疾病嚴(yán)重程度及預(yù)后都要優(yōu)于單個(gè)Fib與ALB指標(biāo)[8-9]。ARAS與冠心病、頸動(dòng)脈斑塊的病理組織學(xué)表現(xiàn)相似，由此推測入院FAR可能與ARAS的發(fā)生有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，ARAS組入院FAR高于非ARAS組；多因素logistic回歸分析中顯示，入院較高的FAR是冠心病高血壓患者合并ARAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。FAR與ARAS發(fā)生相關(guān)的機(jī)制可能如下。(1)Fib作為機(jī)體的急性期反應(yīng)蛋白和促炎標(biāo)志物，可以通過調(diào)節(jié)多種促炎細(xì)胞因子的表達(dá)加強(qiáng)炎癥反應(yīng)，繼而引起血管內(nèi)皮損傷，使血管內(nèi)皮通透性得到改變，從而加快血管內(nèi)皮下脂質(zhì)的聚集和氧化修飾反應(yīng)，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移[10-11]，其還可以促進(jìn)血小板聚集[12]，加速血栓形成[13]。(2)ALB作為機(jī)體的主要抗氧化劑，低ALB會(huì)減弱對氧自由基的清除，抗炎作用減弱，引起血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展[14]，ALB還可以與NO結(jié)合調(diào)節(jié)血管痙攣，當(dāng)ALB降低時(shí)血管痙攣加重同時(shí)也可增加氧化應(yīng)激反應(yīng)，加強(qiáng)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展[15]。既往研究也有發(fā)現(xiàn)，在缺血性心肌病患者中高Fib可作為合并ARAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。

本研究結(jié)果顯示，GENSINI評分、外周血管疾病也是冠心病合并高血壓患者發(fā)生ARAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。外周血管疾病作為常見的動(dòng)脈粥樣硬化形式，可以反映全身動(dòng)脈粥樣硬化的范圍和程度。嚴(yán)健華等[17]研究顯示，通過對擬診冠心病患者行腎動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)，外周血管疾病與患者發(fā)生ARAS密切相關(guān)，可以作為ARAS的診斷線索。李宇娜等[18]發(fā)現(xiàn)，GENSINI評分與ARAS相關(guān)，且評分越高ARAS發(fā)生率越高。本研究與上述研究結(jié)果一致。本研究ROC曲線分析FAR、GENSINI評分預(yù)測ARAS的曲線下面積為0.764，最佳臨界值為72.17，敏感性0.735，特異性0.679。GENSINI評分曲線下面積為0.744，最佳臨界值為13.5，敏感性0.898，特異性0.500。

綜上所述，入院高FAR值、高GENSINI評分及合并外周血管疾病的冠心病高血壓患者更易發(fā)生ARAS。建議臨床上對于該類入院患者進(jìn)行腎動(dòng)脈造影，對早期診斷及治療ARAS提供幫助，由于本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏小，具有一定的局限性，有待大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證相關(guān)結(jié)論。