王世磊，豐貴文

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 腎移植科，河南 鄭州 450052)

腎移植是治療終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)最有效的方法，近年來(lái)，腎移植受者人腎存活率隨著各種新型免疫抑制劑的應(yīng)用而得到提高。他克莫司(tacrolimus，F(xiàn)K506)因其免疫抑制效果好，肝腎毒性等不良反應(yīng)少，已成為腎移植術(shù)后一線的免疫抑制藥物[1]。有文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，他克莫司緩釋膠囊在腎移植療效方面不劣于他克莫司普通膠囊，且因服用方便(每日給藥1次)，能提高患者的依從性，同時(shí)其血藥濃度更加平穩(wěn)，不良反應(yīng)發(fā)生率低，在臨床上的應(yīng)用越來(lái)越多[2]。

研究表明，他克莫司主要由在肝臟和小腸部位表達(dá)的細(xì)胞色素P450 3A(CYP3A)酶代謝[3-4]。CYP3A又分為CYP3A4、CYP3A5、CYP3A7、CYP3A43等亞型，其中CYP3A4和CYP3A5是CYP3A亞族的主要成分，也是參與他克莫司代謝的主要催化酶[5]。CYP3A5基因多態(tài)性是影響腎移植受者體內(nèi)他克莫司血藥濃度的重要因素，攜帶等位基因CYP3A5*1者會(huì)顯著表達(dá)CYP3A5酶，而CYP3A5*3/*3純合子基因型幾乎不表達(dá)CYP3A5酶[6]。

目前未見(jiàn)不同CYP3A5基因型腎移植受者應(yīng)用他克莫司緩釋膠囊后血藥谷濃度/劑量值(concentration/dose，C0/D)差異的相關(guān)報(bào)告。因此，本研究回顧性分析鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院31例不同CYP3A5基因型腎移植受者口服他克莫司緩釋膠囊后在不同時(shí)間點(diǎn)C0/D值差異和特點(diǎn)，為腎移植術(shù)后的個(gè)體化免疫抑制劑用藥方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年8月至2020年2月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎移植科進(jìn)行腎移植手術(shù)并在門診定期規(guī)律隨訪患者31 例，術(shù)后免疫抑制劑方案采用他克莫司緩釋膠囊、嗎替麥考酚酯聯(lián)合甲潑尼龍，術(shù)前行CYP3A5基因檢查。納入此研究的31 例受者中，21 例受者為器官捐獻(xiàn)供腎，10 例受者為親屬活體供腎；男性19 例，女性12 例；CYP3A5基因型*1/*1者2例、*1/*3者10例和*3/*3者19例。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 受者納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次腎移植；(2)術(shù)前已測(cè)定CYP3A5基因型；(3)術(shù)后采用他克莫司緩釋膠囊、MMF聯(lián)合甲潑尼龍。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)群體反應(yīng)性抗體>10%的受者；(2)ABO血型不符腎移植受者；(3)手術(shù)前后出現(xiàn)肝臟類疾病或嚴(yán)重的心、肺疾病者；(4)他克莫司緩釋膠囊轉(zhuǎn)換為普通制劑或環(huán)孢素或西羅莫司者；(5)研究期間未遵醫(yī)囑用藥，私自停藥、加藥或換藥者；(6)隨訪期間退出導(dǎo)致資料不完整者。

1.3 分組術(shù)前利用聚合酶鏈反應(yīng)限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析法測(cè)定他克莫司基因型，依據(jù)CYP3A5基因型的結(jié)果將31例受者分為兩組。CYP3A5基因*1/*1、*1/*3型為快代謝組，*3/*3型為慢代謝組。

1.4 免疫抑制劑方案(1)他克莫司緩釋膠囊(Astellas Ireland Co.，Ltd，國(guó)藥準(zhǔn)字 J20150056，新普樂(lè)可復(fù))初始劑量0.12～0.15 mg·kg-1，每日1 次，晨起空腹口服給藥。術(shù)后0～6個(gè)月調(diào)整并維持他克莫司濃度為8～10 μg·L-1，術(shù)后6～12 個(gè)月維持他克莫司濃度5～8 μg·L-1。(2)嗎替麥考酚酯(上海羅氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20031277，驍悉)劑量為體質(zhì)量≥70 kg的受者為每日1.5～2.0 g，體質(zhì)量在50～69 kg的受者為每日1.5 g，體質(zhì)量≤49 kg的受者為每日1.0 g，每天分2次口服。(3)甲潑尼龍(Pfizer Italia S.r.l，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào) H20150245，美卓樂(lè))術(shù)后以40 mg·kg-1劑量靜脈給藥6～7 d，后改用口服，以每日8～12 mg劑量維持。

1.5 他克莫司血藥濃度樣本采集與檢測(cè)嚴(yán)格給藥時(shí)間和采血時(shí)間，晨起飯前1 h空腹口服他克莫司緩釋膠囊，每日1 次。次日早晨服藥前，抽取患者靜脈血2 mL，加入EDTA抗凝管中，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)他克莫司全血谷濃度(C0)。

1.6 觀察指標(biāo)(1)收集兩組受者術(shù)前基線資料、術(shù)后第3、7、14天及第1、2、4、6、8、10、12個(gè)月的他克莫司谷濃度(C0)、他克莫司用量(D)，計(jì)算他克莫司C0/D值。(2)術(shù)后兩組患者CYP3A5基因型結(jié)果。(3)不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料快代謝型和慢代謝型兩組受者的術(shù)前年齡、性別、體質(zhì)量、血清肌酐、腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)、血紅蛋白及白蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組腎移植受者的基本資料

2.2 腎移植受者C0/D值對(duì)兩組患者術(shù)后第3、7、14天及第1、2、4、6、8、10、12個(gè)月的C0/D值進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，由于不滿足球形檢驗(yàn)，分析結(jié)果以Greenhouse-Geisser校正結(jié)果為準(zhǔn)。分析結(jié)果顯示，組別因素和時(shí)間因素存在交互作用(F=2.531，P=0.028)。時(shí)間因素的效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.910，P<0.001)，組別因素的效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=15.470，P<0.001)。由于存在交互作用，組間差異隨時(shí)間不同而改變，兩組間C0/D值的比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，慢代謝組受者的C0/D值在術(shù)后1 a內(nèi)均高于快代謝組受者，且在第7天及第2、6、8、10、12個(gè)月的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組腎移植受者他克莫司濃度劑量比較

2.3 不良反應(yīng)快代謝組血糖升高3例、肝功能損傷1例、肺部感染1例；慢代謝組血糖升高4例、肺部感染1例。無(wú)單個(gè)患者合并多種不良反應(yīng)。血糖升高均發(fā)生在腎移植術(shù)后早期，通過(guò)應(yīng)用胰島素和降糖藥物均可得到控制。肝功能異常經(jīng)過(guò)保肝藥物治療也得到好轉(zhuǎn)。肺部感染患者接受抗菌藥物治療后均痊愈?？齑x組總不良反應(yīng)發(fā)生率[41.7%(5/12)]與慢代謝組[26.3%(5/19)]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.447)。

3 討論

他克莫司作為腎移植后的一線免疫抑制藥物，在臨床上被廣泛使用，但是其藥效易受到食物的影響，通常會(huì)要求患者在空腹或飯前1 h或飯后2 h服用，且每日2次，這使患者對(duì)他克莫司的依從性顯著降低[7-8]。他克莫司緩釋膠囊因其服用次數(shù)少(每日1次)，且血藥濃度更平穩(wěn)，在臨床使用頻率也越來(lái)越高[9]。

本研究顯示，慢代謝組受者的C0/D值在術(shù)后1 a內(nèi)均高于快代謝組受者，且在第7天及第2、6、8、10、12個(gè)月的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這說(shuō)明受者CYP3A5基因型的不同會(huì)影響受者術(shù)后他克莫司C0/D值，這對(duì)腎移植受者術(shù)后應(yīng)用他克莫司緩釋膠囊具有一定的參考作用[10-11]。Zhang等[12]研究針對(duì)83例中國(guó)腎移植術(shù)后受者，通過(guò)比較快代謝組和慢代謝組腎移植術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的他克莫司血藥濃度，發(fā)現(xiàn)要想達(dá)到目標(biāo)濃度，前者比后者需要更大劑量的他克莫司。這說(shuō)明表達(dá)功能性CYP3A5酶的快代謝組受者對(duì)他克莫司的代謝比較快，生物利用度比較低，因此，比慢代謝組受者需要更高的劑量。

他克莫司可以引起多種藥物相關(guān)不良反應(yīng)，如神經(jīng)毒性、腎毒性、移植后糖尿病、高血壓等[13]。本研究中，兩組受者總不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，且通過(guò)臨床干預(yù)后均發(fā)生好轉(zhuǎn)。國(guó)外研究表明，表達(dá)CYP3A5酶的快代謝受者在腎毒性等不良發(fā)應(yīng)的發(fā)生率高于慢代謝受者，原因可能是快代謝組受者他克莫司代謝產(chǎn)物在組織內(nèi)的沉積更多[14]。這提示可以根據(jù)腎移植術(shù)后患者CYP3A5基因型與相關(guān)不良反應(yīng)的關(guān)系，篩選出他克莫司藥物不良反應(yīng)的高?；颊?，密切關(guān)注其臨床相關(guān)指標(biāo)。

本研究通過(guò)分析口服他克莫司緩釋膠囊的不同CYP3A5基因型受者之間C0/D值的差異，對(duì)比不良反應(yīng)的發(fā)生率，進(jìn)行遺傳基因組學(xué)指導(dǎo)患者個(gè)體化用藥的實(shí)踐，以便為患者制定合理的初始用藥劑量及術(shù)后維持用藥劑量方案，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，將現(xiàn)階段臨床常規(guī)用藥方案轉(zhuǎn)變?yōu)楦行?、安全的個(gè)體化用藥方案。

由于本研究病例數(shù)較少，后續(xù)將根據(jù)現(xiàn)有的研究情況，進(jìn)一步擴(kuò)大入組病例，進(jìn)行更為詳細(xì)研究分析。