鄭曉東，黃輝強(qiáng)，鄒 云，陳錦濤，張沛鈉

(1.汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院手足外科，廣東 汕頭 515154；2.中山市源田骨科醫(yī)院，廣東 中山 528400)

目前臨床上對(duì)于手部軟組織缺損主要采取的治療方法是游離皮瓣創(chuàng)面移植，傳統(tǒng)的靜脈移植皮瓣修復(fù)術(shù)后極易發(fā)生皮瓣血腫、淤血，嚴(yán)重者甚至發(fā)生壞死，限制了其在臨床上的應(yīng)用[1]。近年來(lái)，穿支皮瓣成為臨床上廣泛開(kāi)展應(yīng)用的新型皮瓣移植技術(shù)，該手術(shù)是對(duì)創(chuàng)傷皮瓣移植修復(fù)技術(shù)的重大革新，其與傳統(tǒng)皮瓣游離修復(fù)相比，只分離穿支血管，對(duì)于肌肉的完整性保留更好，不影響供區(qū)的皮膚組織[2]，本文旨在探討分析股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)手部軟組織缺損臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月在汕頭市潮陽(yáng)區(qū)大峰醫(yī)院手足外科治療的84例手部軟組織缺損患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：檢查確認(rèn)為手部軟組織缺損(合并腕關(guān)節(jié)軟組織缺損、合并前臂軟組織缺損)，年齡16歲以上，均采取皮瓣修復(fù)，受傷至手術(shù)時(shí)間在15 d內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡高于60歲，既往存在膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)障礙，供區(qū)既往損傷，精神障礙，合并嚴(yán)重的器質(zhì)性功能障礙，妊娠和哺乳期患者。按照患者就診順序分為觀察組和對(duì)照組，各42例，具體分組情況見(jiàn)表1，兩組基本情況具有可比性(P>0.05)。

表1 基本情況比較

1.2 治療方法

前期準(zhǔn)備：完善術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查，摘除手部的裝飾品，消毒處理傷口，壓迫止血，并采用敷料包扎，采取臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合硬脊膜外麻醉，上肢氣壓止血，徹底清理創(chuàng)面，對(duì)于合并肌腱、骨折損傷的患者先修復(fù)肌腱和骨折，再進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)和移植。

觀察組：給予股前外側(cè)穿支皮瓣(anterolateral tgigh perforating flag,ALTPF)移植修復(fù)治療，取平臥位，確定點(diǎn)位(A點(diǎn)：髕骨外側(cè)緣，B點(diǎn)：髂前上棘外側(cè)緣，C點(diǎn)：AB連線的中點(diǎn)，D點(diǎn)：同側(cè)腹股溝韌帶的中點(diǎn))，C點(diǎn)是LCFA降支第一支穿出點(diǎn)，C點(diǎn)和D點(diǎn)連線2/3位置的LCFA降支是體表投影點(diǎn)，AB兩點(diǎn)位于皮瓣的中軸上，C點(diǎn)上10cm到髕骨上緣的范圍內(nèi)為皮瓣的長(zhǎng)度，皮瓣切取的面積大于創(chuàng)面的1%左右，切取設(shè)計(jì)好的皮瓣皮膚、皮下組織、深筋膜，確定股外側(cè)、股直肌間隙并對(duì)其進(jìn)行鈍性分離，分離確定好的LCFA降支至起始部位，切開(kāi)皮瓣上下內(nèi)面，切斷穿支周圍的股外側(cè)肌，充分暴露穿支和降支，切開(kāi)肌皮瓣外側(cè)緣，切取相應(yīng)長(zhǎng)度的斷蒂，將切取的皮瓣覆蓋于創(chuàng)面上，臨時(shí)固定，顯微鏡下修建供區(qū)和受區(qū)血管斷端，解除血管的暫時(shí)痙攣，清理血管內(nèi)膜口漂浮外膜，去除可疑的血栓，按照先動(dòng)脈后靜脈的順序吻合供區(qū)與受區(qū)血管，觀察血管吻合情況，無(wú)異常則縫合皮瓣并放置引流管[3]。

對(duì)照組：腹部帶蒂皮瓣修復(fù)治療，平臥位，腹股溝韌帶中心點(diǎn)下方股動(dòng)脈最顯著的地方，連接髂前上棘及臍部，超聲測(cè)試腹壁及旋髂前動(dòng)脈，并標(biāo)記好體表位置，設(shè)計(jì)好皮瓣切取范圍并切取，按照由遠(yuǎn)及近分離腹外斜肌筋膜表面，按照血管走向分離皮瓣蒂部并放置引流管，避免出現(xiàn)開(kāi)放性創(chuàng)傷，若創(chuàng)面的張力較小，則直接縫合創(chuàng)面，若創(chuàng)面的張力較大，則首先利用髖關(guān)節(jié)屈曲體位對(duì)創(chuàng)面張力進(jìn)行控制，再對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合，手部移植時(shí)保持最松弛的狀態(tài)，早期可以進(jìn)行患側(cè)的制動(dòng)處理，麻醉后可以解除制動(dòng)[4]。

術(shù)后處理兩組患者臥床休息并積極抗感染治療，密切觀察移植皮瓣的顏色、彈性、血運(yùn)灰度等，每天換藥2次，并對(duì)引流液進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手部皮瓣晚期效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 具體評(píng)價(jià)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2，滿分100分，優(yōu)：80分及以上，良：60～79分，可：40～59分，差：40分以下，優(yōu)良率=有效率+良好率[5](見(jiàn)表2)。

表2 手部皮瓣晚期效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.2 感覺(jué)功能恢復(fù)分級(jí)S0：感覺(jué)未恢復(fù)；S1支配區(qū)皮膚深感覺(jué)恢復(fù)；S2支配區(qū)的淺感覺(jué)、觸覺(jué)部分恢復(fù)；S3皮膚痛覺(jué)、觸覺(jué)恢復(fù)并且感覺(jué)過(guò)敏消失；S4：皮膚痛覺(jué)、觸覺(jué)完全恢復(fù)，結(jié)合臨床特點(diǎn)分為：優(yōu)(S4)、良(S3)、可(S2)、差(S0-S1)[6]。

1.3.3 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分級(jí)M0：肌肉無(wú)法收縮；M1：近端肌肉收縮；M2：近遠(yuǎn)端肌肉收縮；M3：所有重要肌肉均可抗阻力收縮；M4：可進(jìn)行獨(dú)立或協(xié)同運(yùn)動(dòng)；M5：運(yùn)功功能完全正常，結(jié)合臨床特征分為優(yōu)(M4-M5)、良(M3)、可(M2)、差(M0-M1)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后皮瓣優(yōu)良率比較

隨訪1年觀察組皮瓣優(yōu)良率為95.24%，較對(duì)照組的78.57%顯著提高(P<0.05，見(jiàn)表3)。

表3 術(shù)后皮瓣隨訪評(píng)價(jià)比較[n(%)]

2.2 術(shù)后患肢感覺(jué)功能恢復(fù)分級(jí)比較

觀察組術(shù)后患肢感覺(jué)功能恢復(fù)優(yōu)良率為90.48%，顯著高于對(duì)照組的73.81%(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表4 術(shù)后患肢感覺(jué)及功能恢復(fù)分級(jí)比較[n(%)]

2.3 術(shù)后患肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分級(jí)比較

觀察組術(shù)后患肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)優(yōu)良率為88.10%，較對(duì)照組的69.05%顯著提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表5)。

表5 術(shù)后患肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定分級(jí)比較[n(%)]

2.4 術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05，見(jiàn)表6)。

表6 術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

手部損傷既包括皮膚的損傷，也包括神經(jīng)、血管、關(guān)節(jié)損傷。對(duì)于手部軟組織缺損的治療不僅需要恢復(fù)外觀形態(tài)，還需要促進(jìn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，尤其是顯微外科的發(fā)展，皮瓣修復(fù)已經(jīng)成為臨床上修復(fù)手部軟組織的主要方法。皮瓣的選取遵循以下原則[8-9]：①所選擇的供區(qū)應(yīng)為次要組織，并且在身體上的部位相對(duì)隱蔽，對(duì)供區(qū)的功能不產(chǎn)生影響；②可以選擇分支血管的情況下，則不采用主血管；③遵循就近的原則，首先考慮簡(jiǎn)單的，再考慮復(fù)雜的。常用的方法有腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)和股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)兩種，腹部帶蒂皮瓣移植修復(fù)是以往常用的皮瓣移植修復(fù)方法，分為腹部隨意型和腹部軸型皮瓣修復(fù)，其主要優(yōu)勢(shì)是皮瓣設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，具有較強(qiáng)的抗感染能力，皮瓣移植的成活性較高，操作簡(jiǎn)單，不影響供區(qū)的功能和外觀，廣泛應(yīng)用于臨床軟組織缺損的修復(fù)，尤其適用于基層醫(yī)院開(kāi)展。但是腹部皮瓣外觀臃腫、受區(qū)感覺(jué)差。近年來(lái)提出了“腹部超薄皮瓣”，雖然能夠在一定程度上去除皮下脂肪，但是術(shù)后需要長(zhǎng)期制動(dòng)，會(huì)引起關(guān)節(jié)僵硬，腹部患肢隨意皮瓣中難以有合適的皮神經(jīng)修復(fù)缺損神經(jīng)，造成肢體感覺(jué)欠佳[10]。

股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)(ALTPF)則可以設(shè)計(jì)和制成多種復(fù)合型皮瓣，也可以將皮瓣的皮下脂肪完全去除，厚度可以薄至2 mm，改變皮瓣臃腫，不需要二次手術(shù)進(jìn)行修薄，促進(jìn)患者術(shù)后及早進(jìn)行功能鍛煉，緩解患者術(shù)后的痛苦，且可以減少醫(yī)療費(fèi)用。臨床實(shí)踐研究還顯示，ALTPF在切取皮瓣的過(guò)程中保留供區(qū)肌肉和闊筋膜的完整性，不影響肢體運(yùn)動(dòng)功能和外觀[11]。

本研究顯示，股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)治療的患者皮瓣評(píng)價(jià)優(yōu)良率為95.24%，患肢感覺(jué)功能恢復(fù)優(yōu)良率為90.48%，運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)優(yōu)良率為88.10%，均較對(duì)照組顯著提高，術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，說(shuō)明股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)治療手部軟組織缺損可顯著提高臨床療效，促進(jìn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，減少術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥。血液供應(yīng)是移植皮瓣成活的關(guān)鍵，穿支皮瓣具有足夠長(zhǎng)度的血管蒂，不僅包含皮膚和皮下組織，還保留了肌肉與神經(jīng)組織，移植定位更加準(zhǔn)確，在制作皮瓣時(shí)可以攜帶神經(jīng)，促進(jìn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，提高手術(shù)的成功率。筆者總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在實(shí)施ALTPF治療修復(fù)手部軟組織缺損時(shí)還應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)[12-13]：①手術(shù)過(guò)程中穿支血管的解剖要輕柔、緩慢，避免撕裂血管內(nèi)膜，及時(shí)觀察皮瓣的血運(yùn)通暢情況；②受區(qū)皮瓣移植縫合前要確認(rèn)完全止血，要留置引流管及時(shí)引流，避免血腫和臃腫；③手術(shù)后需要用石膏外固定，保持溫度，密切觀察皮瓣的腫脹情況、顏色變化及溫度，并積極抗感染治療；④若出現(xiàn)了血管危象，要及時(shí)處理，防止影響皮瓣移植的效果。

綜上所述，前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)治療手部軟組織缺損可顯著提高臨床療效，促進(jìn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，降低術(shù)后受區(qū)并發(fā)癥，值得推廣。