錢 蕾，劉玉秀，黃曉暉，史兆榮

0 引 言

我國(guó)臨床藥學(xué)工作雖然20世紀(jì)80年代即起步，但相關(guān)發(fā)展滯后，直到2005年才出臺(tái)臨床藥師相關(guān)文件，實(shí)施臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作[1]。國(guó)內(nèi)外不斷探索將理論與實(shí)踐相結(jié)合的模式，作為臨床藥師培養(yǎng)并促進(jìn)合理用藥的重要方式。我國(guó)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)目前正在逐步推廣完善，國(guó)家的臨床藥師培訓(xùn)基地不斷增加，越來越多的醫(yī)院也更加重視臨床藥師的管理。如何保證人才數(shù)量和質(zhì)量，使臨床藥師真正達(dá)到臨床合理用藥的要求，勝任力建設(shè)是其中不可或缺的一部分。

勝任力這一指標(biāo)最初被設(shè)計(jì)出來是為有效預(yù)測(cè)實(shí)際工作業(yè)績(jī)，從而進(jìn)行更加公平地人才選拔，David McClelland博士將直接影響工作業(yè)績(jī)的個(gè)人條件和行為特征稱為勝任力[2]。勝任力即工作中表現(xiàn)優(yōu)秀的個(gè)體特征，且這些特征是可被測(cè)量和計(jì)數(shù)的。勝任力模型作為人力資源管理的重要工具，被廣泛應(yīng)用于人才選拔、績(jī)效評(píng)價(jià)、能力培養(yǎng)以及員工激勵(lì)等場(chǎng)景中。本文結(jié)合美國(guó)臨床藥師的培養(yǎng)模式及勝任力要求，探索勝任力模型保證臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化，可以維護(hù)患者用藥安全，保障醫(yī)院醫(yī)療活動(dòng)順利進(jìn)行。

1 我國(guó)臨床藥師管理的不足

1.1 人員管理體系仍需完善美國(guó)有許多藥師行業(yè)協(xié)會(huì)對(duì)臨床藥學(xué)工作的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行規(guī)范的制定和監(jiān)督管理，各州政府的衛(wèi)生行政部門下屬的各州藥房理事會(huì)則主要負(fù)責(zé)藥師的注冊(cè)[3]。美國(guó)初級(jí)藥劑師需要進(jìn)行1600～1800 h的規(guī)培才能成為臨床藥師[4]，并由美國(guó)醫(yī)院藥學(xué)會(huì)監(jiān)管。通過第一年住院藥師培訓(xùn)的藥師不僅就業(yè)機(jī)會(huì)更多，經(jīng)濟(jì)收入更穩(wěn)定[5]，而且這個(gè)過程藥師向?qū)I(yè)藥師過渡，可以獲得更多經(jīng)驗(yàn)和資歷證明。

由于我國(guó)目前執(zhí)業(yè)藥師制度和職稱藥師制度并行[6]，對(duì)于藥師的分類以及各自的職責(zé)和業(yè)務(wù)范圍還未出臺(tái)明確的文件規(guī)定，臨床藥師資格認(rèn)定制度尚未建立，對(duì)于臨床藥學(xué)工作管理缺乏明確的工作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)我國(guó)國(guó)家衛(wèi)生人員調(diào)查顯示，我國(guó)藥師隊(duì)伍存在著學(xué)歷層次和職稱等級(jí)整體水平不高[7]，人員區(qū)域之間分布不均衡等問題，無法滿足藥學(xué)服務(wù)的客觀需要。臨床藥師的加入需要對(duì)以往的醫(yī)療服務(wù)模式進(jìn)行改革，給臨床用藥工作帶來困難。大部分醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)中臨床藥師的管理主要由醫(yī)院藥劑科承擔(dān)，并未形成由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人管理，臨床科室、藥劑科和護(hù)理部協(xié)調(diào)醫(yī)藥護(hù)交流溝通的工作模式，由于缺乏相關(guān)指導(dǎo)，且不同醫(yī)院的培養(yǎng)條件和管理方式也不盡相同，目前各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥師制度具體的建立方式也有所差異，無法實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化的人才建設(shè)與管理。

1.2 能力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)尚未形成美國(guó)臨床藥學(xué)學(xué)會(huì)(American College of Clinical Pharmacy，ACCP)不斷探索臨床藥師相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，2008年發(fā)布了 5 項(xiàng)臨床藥師勝任力聲明，聲明中闡述了臨床藥師所必需的知識(shí)和技能[8]。2017年ACCP頒布了更新版本的臨床藥師勝任力標(biāo)準(zhǔn)以及臨床藥師勝任力評(píng)價(jià)模板，用于指導(dǎo)臨床藥師專業(yè)培養(yǎng)以及評(píng)價(jià)。目前中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)出臺(tái)了《臨床藥師培訓(xùn)考核工作方案》，對(duì)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)基地實(shí)行抽樣評(píng)估制度，考核培訓(xùn)基地和培訓(xùn)工作的開展情況，用于實(shí)施政策的宏觀調(diào)控和指導(dǎo)。但針對(duì)臨床藥師的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)仍需完善，2017年中國(guó)藥師協(xié)會(huì)發(fā)布了藥師藥學(xué)服務(wù)勝任力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]，但該標(biāo)準(zhǔn)是宏觀的藥師勝任力標(biāo)準(zhǔn)，其中關(guān)于臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)較少。臨床藥師的服務(wù)對(duì)象較為特殊，不僅包括用藥患者，還包括臨床醫(yī)師。因此現(xiàn)存的勝任力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)并不適用于臨床藥師，需要探索建設(shè)有針對(duì)性的新標(biāo)準(zhǔn)。臨床藥師具有業(yè)務(wù)范圍廣，服務(wù)涉及面寬，考評(píng)數(shù)據(jù)獲取困難的特點(diǎn)[10]，許多醫(yī)院出臺(tái)了臨床藥師相關(guān)績(jī)效評(píng)價(jià)的規(guī)定，但考核大多數(shù)實(shí)行單一基地考核的形式, 難以達(dá)到以市或省為單位集中考核以減少考核差異性，考核評(píng)價(jià)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1.3 培養(yǎng)帶教模式亟待改善美國(guó)住院藥師培訓(xùn)始于1962年[12]，隨著藥學(xué)實(shí)踐不斷向臨床方向的轉(zhuǎn)型發(fā)展，培養(yǎng)內(nèi)容從藥房管理以及傳統(tǒng)的藥房運(yùn)行中的領(lǐng)導(dǎo)能力，開始轉(zhuǎn)變?yōu)閷?duì)藥學(xué)的特殊領(lǐng)域?qū)嵺`，包括重癥監(jiān)護(hù)、感染性疾病和初級(jí)保健等。促使許多臨床藥師開始重視臨床實(shí)踐活動(dòng)，從事更加有針對(duì)性的藥學(xué)服務(wù)。我國(guó)目前臨床藥師培訓(xùn)開展時(shí)長(zhǎng)不足，導(dǎo)致臨床藥師培訓(xùn)更加類似于進(jìn)修，而非住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。目前許多醫(yī)院也將臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)和進(jìn)修工作進(jìn)行整合，臨床藥師的學(xué)習(xí)主要由醫(yī)院藥劑科負(fù)責(zé)，與臨床科室的聯(lián)系不夠緊密。雖然在臨床藥師培訓(xùn)階段制定了相應(yīng)專業(yè)的培訓(xùn)大綱，但仍然存在許多專科空白的情況[12]。而且由于我國(guó)臨床藥學(xué)實(shí)踐開展較晚，導(dǎo)致臨床帶教老師數(shù)量較少，大部分老師帶教經(jīng)驗(yàn)不足，臨床藥學(xué)實(shí)踐安排與帶教難以得到強(qiáng)有力的支撐。提供基本藥學(xué)服務(wù)所需能力和在患者臨床治療階段合理用藥所需的能力有所區(qū)別[9]，難以保證臨床藥師在提供基本藥學(xué)服務(wù)的同時(shí)，具備專科化的臨床藥學(xué)服務(wù)能力。

2 模型的建立

參考《藥師藥學(xué)服務(wù)勝任力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》以及美國(guó)臨床藥師勝任力組成情況，本研究根據(jù)冰山模型從勝任力組成的三個(gè)部分的22條相關(guān)指標(biāo)建立了臨床藥師勝任力模型，使其滿足臨床藥師的工作內(nèi)容和工作要求。見表1。

表1 臨床藥師勝任力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

3 思考與建議

3.1 政策傾向勝任力 規(guī)范管理制度臨床藥師通過藥物信息學(xué)優(yōu)化患者治療，降低藥物治療費(fèi)用。包括臨床路徑和用藥決策支持，慢性病的防治和預(yù)后，雙向轉(zhuǎn)診中藥物的安全使用。不難發(fā)現(xiàn)，臨床藥師在群體健康和費(fèi)用控制層面扮演了重要的角色，他們不僅直接影響著醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，也關(guān)系著國(guó)家民生。因此國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)應(yīng)當(dāng)加快政策標(biāo)準(zhǔn)的制定，規(guī)范臨床藥師的管理，明確臨床藥師的職責(zé)和業(yè)務(wù)范圍。由相關(guān)國(guó)家機(jī)構(gòu)主導(dǎo)，完善我國(guó)臨床藥師的綜合藥物治療管理工作的規(guī)定，加強(qiáng)資格認(rèn)證體系的建設(shè)，規(guī)范臨床藥師培訓(xùn)基地的管理，統(tǒng)一培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)。

我國(guó)的暫時(shí)還不具備臨床藥師獨(dú)立開具處方的條件，將勝任力作為重要評(píng)價(jià)依據(jù)，保證臨床藥師始終具備提供藥學(xué)服務(wù)的能力，在規(guī)范臨床藥師的工作的同時(shí)，加強(qiáng)患者對(duì)藥師的信任。提升臨床藥師處方修改的認(rèn)可度，體現(xiàn)臨床藥師的職業(yè)價(jià)值，改善他們的從業(yè)環(huán)境，減少臨床藥師和患者的溝通屏障。通過提高臨床藥師的職業(yè)認(rèn)同感，減少臨床藥學(xué)的人才流失，發(fā)揮他們?cè)谒幬镏委煼矫娴淖饔?，提高人民健康水平?/p>

3.2 培訓(xùn)聚焦勝任力 優(yōu)化培養(yǎng)過程對(duì)于臨床藥師，臨床思維是對(duì)藥物的選擇及其治療效果的判斷，能夠明確用藥目的、用藥時(shí)機(jī)、用藥劑量、制訂個(gè)體化的用藥方案、總結(jié)用藥效果和藥物不良反應(yīng)、并進(jìn)一步給出藥物治療建議的能力。臨床藥師不僅需要具備專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)、藥學(xué)服務(wù)能力和優(yōu)秀的職業(yè)精神，還需要基于醫(yī)療體系的公共健康和藥學(xué)管理理念。

臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的培訓(xùn)時(shí)間較短，需要學(xué)員在短時(shí)間內(nèi)迅速掌握臨床藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)知識(shí)和技能，并予以運(yùn)用。因此在培訓(xùn)前可以運(yùn)用勝任力模型進(jìn)行能力評(píng)估，針對(duì)個(gè)人的薄弱部分制訂培養(yǎng)計(jì)劃，培訓(xùn)過程中學(xué)員也可以通過勝任力模型進(jìn)行自我檢查和反思，以便及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)方案，減少不必要的培養(yǎng)時(shí)間和精力，保證培訓(xùn)過程更加簡(jiǎn)潔，培訓(xùn)結(jié)果更加有效。建議效仿住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的出科考試，不僅要求培訓(xùn)期間的理論學(xué)習(xí)，對(duì)實(shí)踐能力也做出相關(guān)要求，同時(shí)可以定期開展臨床病例討論會(huì)，找出案例中可能存在的問題，查閱資料，集思廣益，在實(shí)踐中學(xué)習(xí)藥物的選擇、應(yīng)用和監(jiān)測(cè)。針對(duì)已經(jīng)在醫(yī)院提供臨床藥學(xué)服務(wù)的藥師，鼓勵(lì)臨床藥師與臨床醫(yī)生一起開展一些藥物臨床研究,共同申請(qǐng)課題、參與新藥臨床試驗(yàn)、收集病人用藥后的回訪數(shù)據(jù)等[13]，讓臨床藥師更多參與臨床實(shí)踐和臨床研究，提高專業(yè)能力和水平。

3.3 考核突出勝任力 體現(xiàn)工作價(jià)值傳統(tǒng)藥師的主要工作場(chǎng)所包括各級(jí)醫(yī)院藥房和零售藥房，主要承擔(dān)藥品核對(duì)和發(fā)放工作，并進(jìn)行少量的用藥咨詢，臨床藥師的工作內(nèi)容有較大改變。臨床藥師不僅需要進(jìn)行臨床藥物濃度監(jiān)測(cè)，還需要參與入院藥歷書寫和日常查房工作，更注重“以病人為中心“，改善患者的生活質(zhì)量，這需要臨床藥師具備職業(yè)精神。臨床藥師無法像臨床醫(yī)師一樣通過診療為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，其工作的主要任務(wù)是就是促進(jìn)合理用藥，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。因此臨床藥師的績(jī)效不應(yīng)根據(jù)傳統(tǒng)的考核方式和標(biāo)準(zhǔn)，需要融入更多臨床藥學(xué)服務(wù)所特有的內(nèi)容，突出勝任力的相關(guān)因素。

將關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)與關(guān)鍵勝任力指標(biāo)結(jié)合，制訂考核指標(biāo)。針對(duì)無法測(cè)量的指標(biāo)則需要直接管理者對(duì)他的勝任力情況進(jìn)行判斷，在臨床藥師的日常工作進(jìn)行觀察與記錄。在對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行判斷后，績(jī)效管理者需要及時(shí)與其進(jìn)行溝通，交流工作現(xiàn)狀的同時(shí)提供相應(yīng)的輔導(dǎo)并尋找解決方案，可以幫助排除影響臨床藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的因素?？?jī)效考核作為一個(gè)常用的考核手段，不僅可以幫助臨床藥師的階段性工作成果進(jìn)行總結(jié)，還能夠起到一定的激勵(lì)作用，使藥師在從學(xué)校獲得的知識(shí)、技能、認(rèn)知和專業(yè)能力有進(jìn)一步提升。將勝任力作為評(píng)價(jià)臨床藥師績(jī)效的依據(jù)，制定相應(yīng)的績(jī)效考核指標(biāo)，體現(xiàn)臨床藥師的工作價(jià)值，從而提高臨床藥師的積極性，提供高效優(yōu)質(zhì)的臨床藥學(xué)服務(wù)[14]。

4 結(jié) 語

鑒于美國(guó)對(duì)臨床藥師勝任力的深入研究，將勝任力模型引入國(guó)內(nèi)藥師行業(yè)，探索臨床藥師管理的標(biāo)準(zhǔn)和模式具有重要意義，這首先離不開管理者對(duì)核心勝任力構(gòu)建的重視。對(duì)臨床藥師而言，既要加強(qiáng)其崗位技能的培養(yǎng)及實(shí)踐，也應(yīng)當(dāng)注重其個(gè)人能力的發(fā)展，根據(jù)勝任力標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行自我評(píng)估和自我培養(yǎng)。勝任力標(biāo)準(zhǔn)不僅可推動(dòng)臨床藥學(xué)服務(wù)能力評(píng)價(jià)的科學(xué)化、規(guī)范化，還能體現(xiàn)臨床藥師價(jià)值，促進(jìn)行業(yè)自律與和諧有序發(fā)展，也為藥學(xué)從業(yè)人員職業(yè)素質(zhì)提高指出更為具體的方向。