羅麗輝 陽(yáng)蕓 郭勇 李水帝

廣東省婦幼保健院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣州 511442

腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致［1］。盡管腦性癱瘓的主要損害在于運(yùn)動(dòng)功能，但營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)卻很常見，而且與腦性癱瘓的嚴(yán)重程度呈正比。腦性癱瘓患兒的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題可以繼發(fā)其他不良影響，如生長(zhǎng)不良、內(nèi)分泌功能異常、體質(zhì)量減輕等，導(dǎo)致家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)沉重。有研究表明，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)障礙的患者來(lái)說(shuō)，及時(shí)可靠的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查以及合理有效的營(yíng)養(yǎng)支持可以改善患者的病情［2］。而目前對(duì)兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具這一方面的研究，國(guó)內(nèi)外暫時(shí)沒(méi)有統(tǒng)一的意見，有研究表明營(yíng)養(yǎng)狀況和生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（STRONGkids）具有易操作、耗時(shí)少、簡(jiǎn)單實(shí)用等優(yōu)點(diǎn)，而且有較高的信效度［3］。所以本研究旨在觀察STRONGkids營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表在腦性癱瘓患兒康復(fù)中的影響，分析腦性癱瘓患兒的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況，更好地提高其療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年11月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受治療的腦性癱瘓患兒60例，運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法將腦性癱瘓患兒分為對(duì)照組和觀察組，各30例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合腦性癱瘓的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)［4］；1～3歲；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)（GMFCS）在Ⅱ～Ⅲ級(jí)之間；家屬同意治療方案并積極配合，簽署知情同意書。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有腸梗阻；伴有腸功能障礙的患兒；近3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)腸內(nèi)或靜脈營(yíng)養(yǎng)支持的患兒；需要鼻飼的患兒。治療前兩組患兒臨床資料見表1，各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組腦性癱瘓患兒的臨床資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)康復(fù)治療，具體如下。（1）運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：主要采用神經(jīng)發(fā)育學(xué)治療技術(shù)，降低患兒的肌張力及促進(jìn)患兒的運(yùn)動(dòng)功能，例如控制關(guān)鍵點(diǎn)訓(xùn)練、姿勢(shì)對(duì)稱性訓(xùn)練等。每天訓(xùn)練1次，30 min/次，連續(xù)3個(gè)月。（2）作業(yè)治療：以改善患兒上肢功能為主，如抓握功能訓(xùn)練、放置訓(xùn)練等。每天訓(xùn)練1次，20 min/次，連續(xù)3個(gè)月。（3）吞咽治療、物理因子治療等。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療。STRONGkids評(píng)定患兒存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，采用公式估測(cè)患兒的靜息能量消耗，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患兒的體質(zhì)量變化，根據(jù)體質(zhì)量變化，相應(yīng)地調(diào)整攝入量［5］。例如，有高熱量需求的患兒，可用濃縮配方乳；對(duì)于能量需求較低的患兒可用低熱量、高營(yíng)養(yǎng)素的配方乳；對(duì)于無(wú)法耐受大容量喂養(yǎng)的患兒，可以用高能量配方乳，但必須監(jiān)測(cè)是否脫水。以此為目標(biāo)，然后努力使孩子的口腔攝入量最大化。例如調(diào)整食物質(zhì)地和喂養(yǎng)技巧，優(yōu)化熱量攝入，改變體位支持，治療患兒自身問(wèn)題（如便秘、胃食管反流），確保飲食中足夠的蛋白質(zhì)和微量營(yíng)養(yǎng)素，在這期間持續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充的反應(yīng)［6］。

1.3 評(píng)估方法 兩組患兒入組前由受過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士采用STRONGkids評(píng)定，治療后再次評(píng)定；兩組患兒治療前后由治療師采用粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表88項(xiàng)（GMFM-88）分別進(jìn)行評(píng)定。（1）STRONGkids評(píng)分包括4個(gè)方面：①主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)估；②營(yíng)養(yǎng)的攝取與丟失；③體質(zhì)量減輕/體質(zhì)量增長(zhǎng)過(guò)緩；④高風(fēng)險(xiǎn)疾病?？傇u(píng)分4～5分為高風(fēng)險(xiǎn)，1～3分為中風(fēng)險(xiǎn)，0分為低風(fēng)險(xiǎn)。其中①、④項(xiàng)由護(hù)士進(jìn)行評(píng)估，②、③項(xiàng)由護(hù)士與父母進(jìn)行討論，不清楚的問(wèn)題，答案一律視為“否”。（2）GMFM-88包括5個(gè)功能分區(qū)：A區(qū)臥位和翻身17項(xiàng)；B區(qū)坐位20項(xiàng)；C區(qū)爬和跪14項(xiàng)；D區(qū)站立13項(xiàng)；E區(qū)走、跑和跳24項(xiàng)。每一項(xiàng)指標(biāo)均分為0、1、2、3分4個(gè)等級(jí)，各功能區(qū)累計(jì)最高分：A區(qū)51分，B區(qū)60分，C區(qū)42分，D區(qū)39分，E區(qū)72分。結(jié)果分的計(jì)算方法：各功能區(qū)得分/各功能區(qū)最高分×100%；總評(píng)分為各個(gè)功能區(qū)得分相加除以功能區(qū)總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，行檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 STRONGkids評(píng)分 兩組患兒治療前后STRONGkids評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后兩組患兒比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組患兒治療后評(píng)分優(yōu)于治療前；見表2。

表2 兩組腦性癱瘓患兒治療前后STRONGkids評(píng)分比較（分，）

表2 兩組腦性癱瘓患兒治療前后STRONGkids評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療，STRONGkids為營(yíng)養(yǎng)狀況和生長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表

例數(shù)30 30 t值8.581 0.689 P值＜0.001 0.494組別觀察組對(duì)照組t值P值治療前4.53±0.51 4.47±0.51 0.509 0.613治療后3.07±0.78 4.37±0.61 7.191 0.001

2.2 GMFM-88評(píng)分 兩組患兒治療前后GMFM-88的A、B、C、D、E功能區(qū)評(píng)分及總評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；治療后，兩組評(píng)分均優(yōu)于治療前，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；見表3。

表3 兩組腦性癱瘓患兒治療前后GMFM-88各功能區(qū)評(píng)分及總評(píng)分比較（分，）

表3 兩組腦性癱瘓患兒治療前后GMFM-88各功能區(qū)評(píng)分及總評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)治療，觀察組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)治療，GMFM-88為粗大運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試量表88項(xiàng)

時(shí)間治療前總評(píng)分41.84±4.27 42.58±3.23 0.757 0.452 66.83±4.72 56.59±3.65 9.400＜0.001組別觀察組對(duì)照組t值P值觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)30 30治療后30 30 A功能區(qū)73.51±19.50 73.24±12.83 0.063 0.950 94.84±18.23 85.12±14.79 2.268 0.027 B功能區(qū)46.37±24.43 46.61±23.39 0.039 0.969 76.38±16.52 58.59±13.61 4.552＜0.001 C功能區(qū)30.27±7.48 29.27±6.76 0.543 0.589 36.47±16.76 26.11±13.47 2.639 0.011 D功能區(qū)17.30±3.29 17.60±4.58 0.291 0.772 30.46±14.50 18.33±12.31 3.493＜0.001 E功能區(qū)16.37±6.44 15.57±5.67 0.511 0.612 25.44±7.62 19.72±6.24 3.181 0.002

3 討 論

由于運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常是腦性癱瘓患兒的核心表現(xiàn)，因此在目前腦性癱瘓的康復(fù)中大多數(shù)都是以這兩個(gè)為核心，這時(shí)候往往會(huì)容易忽略了其營(yíng)養(yǎng)的問(wèn)題。隨著近幾年對(duì)腦性癱瘓認(rèn)識(shí)的不斷加深，腦性癱瘓患兒的營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題越來(lái)越得到了關(guān)注。有研究表明，46%～90%的腦性癱瘓患兒中存在營(yíng)養(yǎng)不良，而且腦性癱瘓患兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高于正常或者其他疾病的兒童［7-8］。腦性癱瘓患兒的營(yíng)養(yǎng)不良通常是由于口腔運(yùn)動(dòng)功能障礙引起的，這削弱了其安全攝入支持生長(zhǎng)所需的卡路里和營(yíng)養(yǎng)的能力［9］。另外，腦性癱瘓患兒全身的肌肉難以控制，總是處于不規(guī)則的間斷收縮狀態(tài)。這使得他們的能量消耗非常大，當(dāng)進(jìn)食所提供的能量低于所消耗的能量時(shí)，只能分解體內(nèi)的脂肪、蛋白質(zhì)來(lái)提供能量，進(jìn)一步提高了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率。

如何盡早地篩查出具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腦性癱瘓患兒并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是目前的難點(diǎn)。有研究表明，通過(guò)針對(duì)性的科學(xué)問(wèn)診和詳細(xì)的體格檢查，STRONGkids可以快速地對(duì)兒童完成評(píng)估，而且國(guó)外多項(xiàng)研究數(shù)據(jù)顯示該量表對(duì)兒童的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估靈敏度高［2］。在本研究中，通過(guò)采用STRONGkids選取的60例患兒隨機(jī)分成兩組，從結(jié)果來(lái)看，觀察組通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腦性癱瘓患兒大部分降為低營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，運(yùn)動(dòng)功能得到明顯改善，且優(yōu)于對(duì)照組，這個(gè)和Campanozzi等［10］研究對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的腦性癱瘓患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)康復(fù)，發(fā)現(xiàn)可以提高其粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分是相符合的。而且由于營(yíng)養(yǎng)不良與肌肉力量下降有關(guān)，積極的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可以增強(qiáng)其體質(zhì)，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)技能的發(fā)展。同時(shí)，有研究證實(shí)營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)對(duì)大腦生長(zhǎng)產(chǎn)生負(fù)面影響，從而影響兒童的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育［11］。相反，營(yíng)養(yǎng)康復(fù)可對(duì)腦損傷患兒有神經(jīng)保護(hù)的作用［12］。如果這些患兒在早期康復(fù)的飲食中攝入足夠的卡路里和蛋白質(zhì)，大腦會(huì)得到更好的發(fā)育，這對(duì)其神經(jīng)發(fā)育有積極作用。由此可見，盡早發(fā)現(xiàn)存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腦性癱瘓患兒，給予有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)及康復(fù)治療，可改善其營(yíng)養(yǎng)狀況和運(yùn)動(dòng)功能，提高康復(fù)的療效。

綜上所述，在臨床康復(fù)中，采用STRONGkids對(duì)腦性癱瘓患兒進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腦性癱瘓患兒，以此來(lái)制定更有針對(duì)性的康復(fù)治療方案，促進(jìn)其功能障礙的改善，具有臨床推廣價(jià)值。