羅麗輝 陽蕓 郭勇 李水帝
廣東省婦幼保健院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,廣州 511442
腦性癱瘓是一組持續(xù)存在的中樞性運動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群,這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進行性損傷所致[1]。盡管腦性癱瘓的主要損害在于運動功能,但營養(yǎng)不良的風(fēng)險卻很常見,而且與腦性癱瘓的嚴(yán)重程度呈正比。腦性癱瘓患兒的營養(yǎng)問題可以繼發(fā)其他不良影響,如生長不良、內(nèi)分泌功能異常、體質(zhì)量減輕等,導(dǎo)致家庭和社會負擔(dān)沉重。有研究表明,對于存在營養(yǎng)障礙的患者來說,及時可靠的營養(yǎng)風(fēng)險篩查以及合理有效的營養(yǎng)支持可以改善患者的病情[2]。而目前對兒童營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具這一方面的研究,國內(nèi)外暫時沒有統(tǒng)一的意見,有研究表明營養(yǎng)狀況和生長風(fēng)險篩查量表(STRONGkids)具有易操作、耗時少、簡單實用等優(yōu)點,而且有較高的信效度[3]。所以本研究旨在觀察STRONGkids營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表在腦性癱瘓患兒康復(fù)中的影響,分析腦性癱瘓患兒的營養(yǎng)風(fēng)險狀況,更好地提高其療效。
1.1 臨床資料 選取2019年6月至2020年11月在本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受治療的腦性癱瘓患兒60例,運用隨機數(shù)字表法將腦性癱瘓患兒分為對照組和觀察組,各30例。入選標(biāo)準(zhǔn):符合腦性癱瘓的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)[4];1~3歲;粗大運動功能分級系統(tǒng)(GMFCS)在Ⅱ~Ⅲ級之間;家屬同意治療方案并積極配合,簽署知情同意書。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有腸梗阻;伴有腸功能障礙的患兒;近3個月內(nèi)接受過腸內(nèi)或靜脈營養(yǎng)支持的患兒;需要鼻飼的患兒。治療前兩組患兒臨床資料見表1,各項數(shù)據(jù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。
表1 兩組腦性癱瘓患兒的臨床資料比較
1.2 治療方法
1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)治療,具體如下。(1)運動訓(xùn)練:主要采用神經(jīng)發(fā)育學(xué)治療技術(shù),降低患兒的肌張力及促進患兒的運動功能,例如控制關(guān)鍵點訓(xùn)練、姿勢對稱性訓(xùn)練等。每天訓(xùn)練1次,30 min/次,連續(xù)3個月。(2)作業(yè)治療:以改善患兒上肢功能為主,如抓握功能訓(xùn)練、放置訓(xùn)練等。每天訓(xùn)練1次,20 min/次,連續(xù)3個月。(3)吞咽治療、物理因子治療等。
1.2.2 觀察組 在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)干預(yù)治療。STRONGkids評定患兒存在營養(yǎng)風(fēng)險,采用公式估測患兒的靜息能量消耗,同時動態(tài)監(jiān)測患兒的體質(zhì)量變化,根據(jù)體質(zhì)量變化,相應(yīng)地調(diào)整攝入量[5]。例如,有高熱量需求的患兒,可用濃縮配方乳;對于能量需求較低的患兒可用低熱量、高營養(yǎng)素的配方乳;對于無法耐受大容量喂養(yǎng)的患兒,可以用高能量配方乳,但必須監(jiān)測是否脫水。以此為目標(biāo),然后努力使孩子的口腔攝入量最大化。例如調(diào)整食物質(zhì)地和喂養(yǎng)技巧,優(yōu)化熱量攝入,改變體位支持,治療患兒自身問題(如便秘、胃食管反流),確保飲食中足夠的蛋白質(zhì)和微量營養(yǎng)素,在這期間持續(xù)監(jiān)測對營養(yǎng)補充的反應(yīng)[6]。
1.3 評估方法 兩組患兒入組前由受過培訓(xùn)的護士采用STRONGkids評定,治療后再次評定;兩組患兒治療前后由治療師采用粗大運動功能測試量表88項(GMFM-88)分別進行評定。(1)STRONGkids評分包括4個方面:①主觀營養(yǎng)評估;②營養(yǎng)的攝取與丟失;③體質(zhì)量減輕/體質(zhì)量增長過緩;④高風(fēng)險疾病??傇u分4~5分為高風(fēng)險,1~3分為中風(fēng)險,0分為低風(fēng)險。其中①、④項由護士進行評估,②、③項由護士與父母進行討論,不清楚的問題,答案一律視為“否”。(2)GMFM-88包括5個功能分區(qū):A區(qū)臥位和翻身17項;B區(qū)坐位20項;C區(qū)爬和跪14項;D區(qū)站立13項;E區(qū)走、跑和跳24項。每一項指標(biāo)均分為0、1、2、3分4個等級,各功能區(qū)累計最高分:A區(qū)51分,B區(qū)60分,C區(qū)42分,D區(qū)39分,E區(qū)72分。結(jié)果分的計算方法:各功能區(qū)得分/各功能區(qū)最高分×100%;總評分為各個功能區(qū)得分相加除以功能區(qū)總數(shù)。
1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析,符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)比較采用配對t檢驗,計數(shù)資料用例(%)表示,行檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 STRONGkids評分 兩組患兒治療前后STRONGkids評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);治療后兩組患兒比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,觀察組患兒治療后評分優(yōu)于治療前;見表2。
表2 兩組腦性癱瘓患兒治療前后STRONGkids評分比較(分,)
表2 兩組腦性癱瘓患兒治療前后STRONGkids評分比較(分,)
注:對照組采用常規(guī)康復(fù)治療,觀察組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)干預(yù)治療,STRONGkids為營養(yǎng)狀況和生長風(fēng)險篩查量表
例數(shù)30 30 t值8.581 0.689 P值<0.001 0.494組別觀察組對照組t值P值治療前4.53±0.51 4.47±0.51 0.509 0.613治療后3.07±0.78 4.37±0.61 7.191 0.001
2.2 GMFM-88評分 兩組患兒治療前后GMFM-88的A、B、C、D、E功能區(qū)評分及總評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05);治療后,兩組評分均優(yōu)于治療前,觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05);見表3。
表3 兩組腦性癱瘓患兒治療前后GMFM-88各功能區(qū)評分及總評分比較(分,)
表3 兩組腦性癱瘓患兒治療前后GMFM-88各功能區(qū)評分及總評分比較(分,)
注:對照組采用常規(guī)康復(fù)治療,觀察組在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上給予營養(yǎng)干預(yù)治療,GMFM-88為粗大運動功能測試量表88項
時間治療前總評分41.84±4.27 42.58±3.23 0.757 0.452 66.83±4.72 56.59±3.65 9.400<0.001組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值例數(shù)30 30治療后30 30 A功能區(qū)73.51±19.50 73.24±12.83 0.063 0.950 94.84±18.23 85.12±14.79 2.268 0.027 B功能區(qū)46.37±24.43 46.61±23.39 0.039 0.969 76.38±16.52 58.59±13.61 4.552<0.001 C功能區(qū)30.27±7.48 29.27±6.76 0.543 0.589 36.47±16.76 26.11±13.47 2.639 0.011 D功能區(qū)17.30±3.29 17.60±4.58 0.291 0.772 30.46±14.50 18.33±12.31 3.493<0.001 E功能區(qū)16.37±6.44 15.57±5.67 0.511 0.612 25.44±7.62 19.72±6.24 3.181 0.002
由于運動障礙和姿勢異常是腦性癱瘓患兒的核心表現(xiàn),因此在目前腦性癱瘓的康復(fù)中大多數(shù)都是以這兩個為核心,這時候往往會容易忽略了其營養(yǎng)的問題。隨著近幾年對腦性癱瘓認識的不斷加深,腦性癱瘓患兒的營養(yǎng)問題越來越得到了關(guān)注。有研究表明,46%~90%的腦性癱瘓患兒中存在營養(yǎng)不良,而且腦性癱瘓患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生率高于正?;蛘咂渌膊〉膬和?-8]。腦性癱瘓患兒的營養(yǎng)不良通常是由于口腔運動功能障礙引起的,這削弱了其安全攝入支持生長所需的卡路里和營養(yǎng)的能力[9]。另外,腦性癱瘓患兒全身的肌肉難以控制,總是處于不規(guī)則的間斷收縮狀態(tài)。這使得他們的能量消耗非常大,當(dāng)進食所提供的能量低于所消耗的能量時,只能分解體內(nèi)的脂肪、蛋白質(zhì)來提供能量,進一步提高了營養(yǎng)不良的發(fā)生率。
如何盡早地篩查出具有營養(yǎng)風(fēng)險的腦性癱瘓患兒并進行營養(yǎng)干預(yù)是目前的難點。有研究表明,通過針對性的科學(xué)問診和詳細的體格檢查,STRONGkids可以快速地對兒童完成評估,而且國外多項研究數(shù)據(jù)顯示該量表對兒童的營養(yǎng)評估靈敏度高[2]。在本研究中,通過采用STRONGkids選取的60例患兒隨機分成兩組,從結(jié)果來看,觀察組通過營養(yǎng)干預(yù)后,高營養(yǎng)風(fēng)險的腦性癱瘓患兒大部分降為低營養(yǎng)風(fēng)險,運動功能得到明顯改善,且優(yōu)于對照組,這個和Campanozzi等[10]研究對營養(yǎng)不良的腦性癱瘓患兒進行營養(yǎng)康復(fù),發(fā)現(xiàn)可以提高其粗大運動功能評分是相符合的。而且由于營養(yǎng)不良與肌肉力量下降有關(guān),積極的營養(yǎng)干預(yù)可以增強其體質(zhì),促進運動技能的發(fā)展。同時,有研究證實營養(yǎng)不良會對大腦生長產(chǎn)生負面影響,從而影響兒童的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[11]。相反,營養(yǎng)康復(fù)可對腦損傷患兒有神經(jīng)保護的作用[12]。如果這些患兒在早期康復(fù)的飲食中攝入足夠的卡路里和蛋白質(zhì),大腦會得到更好的發(fā)育,這對其神經(jīng)發(fā)育有積極作用。由此可見,盡早發(fā)現(xiàn)存在高營養(yǎng)風(fēng)險的腦性癱瘓患兒,給予有效的營養(yǎng)干預(yù)及康復(fù)治療,可改善其營養(yǎng)狀況和運動功能,提高康復(fù)的療效。
綜上所述,在臨床康復(fù)中,采用STRONGkids對腦性癱瘓患兒進行營養(yǎng)風(fēng)險篩查,及時發(fā)現(xiàn)高營養(yǎng)風(fēng)險的腦性癱瘓患兒,以此來制定更有針對性的康復(fù)治療方案,促進其功能障礙的改善,具有臨床推廣價值。