張樂 王騰琪 孫海濱

巴彥淖爾市醫(yī)院麻醉科，內(nèi)蒙古 015000

外科手術(shù)為治療超低位直腸癌的重要方式，可有效將病灶切除，控制病情進(jìn)展；但研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉可對(duì)人體免疫功能產(chǎn)生影響，進(jìn)而直接或者間接影響術(shù)后恢復(fù)［1-2］。免疫功能損傷和手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的疼痛、炎性反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)等因素有關(guān)，因此選取有效、安全的麻醉方法，減輕超低位直腸癌術(shù)后炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)降低患者術(shù)后免疫功能損傷具有重要意義［3-4］。全身麻醉為超低位直腸癌常用的麻醉方式，可有效抑制反射神經(jīng)及中樞神經(jīng)，具有良好的麻醉效果，但對(duì)交感神經(jīng)-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)阻滯效果欠佳，術(shù)中易引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)［5］。椎旁阻滯將相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)傳導(dǎo)功能阻斷，可有效起到鎮(zhèn)痛效果［6］。因此，在全身麻醉基礎(chǔ)上加用椎旁阻滯可能會(huì)取得較好效果?；诖耍狙芯窟x取本院106例超低位直腸癌患者，旨在探究椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)其應(yīng)激、炎癥、疼痛等方面的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年6月至2020年6月收治的106例超低位直腸癌患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各53例。觀察組女24例，男29例，年齡41～72歲［（56.82±5.14）歲］；TNM分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期26例，Ⅲa期16例。對(duì)照組女23例，男30例，年齡40～73歲［（57.21±5.01）歲］；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期28例，Ⅲa期13例。兩組一般資料均衡可比（均P＞0.05）?；颊呒凹覍倬楸狙芯?，簽署同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為超低位直腸癌；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；均行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、肺、腎功能障礙；免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙；精神異常、認(rèn)知功能障礙；伴其他惡性腫瘤；對(duì)本研究所用麻醉藥品存在使用禁忌證。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 采用全身麻醉，由中心靜脈導(dǎo)管順次推注2.00 mg/kg丙泊酚（中國(guó)四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163404）、0.04 mg/kg咪達(dá)唑侖（中國(guó)江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031071）、0.20 mg/kg阿曲庫(kù)銨［中國(guó)上藥東英（江蘇）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060927］，肌肉松弛完成后進(jìn)行氣管插管并連接麻醉機(jī)實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，呼吸參數(shù)為10 ml/kg，吸呼比設(shè)定為1∶2，保持呼吸末CO2分壓為30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸頻率為12～15次/min；麻醉維持使用吸入七氟烷（美國(guó)Baxter Healthcare Corporation，批準(zhǔn)文號(hào)H20160431），并維持呼出濃度在1.2%～3.0%，靜脈滴注0.1～0.2μg/（kg·min）瑞芬太尼（中國(guó)國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123421）、100.0～150.0μg/（kg·min）丙泊酚；并在術(shù)中密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，根據(jù)體征變異率調(diào)節(jié)瑞芬太尼滴注速度，并間斷推注3.00 mg阿曲庫(kù)銨維持肌肉松弛。術(shù)畢停止用藥，待患者完全清醒，自主呼吸完全恢復(fù)正常后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3.2 觀察組 采用椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉。椎旁阻滯：于T12～L1或T11～12節(jié)段做穿刺點(diǎn)，碘伏消毒，以利多卡因（中國(guó)萬邦德制藥集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H13022621）將局部軟組織麻醉后進(jìn)行穿刺，采用22號(hào)硬膜外穿刺針從患者橫突上緣進(jìn)入到椎旁間隙，確保位置后固定導(dǎo)管，注射7.50 mg/ml羅哌卡因（德國(guó)Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd，批準(zhǔn)文號(hào)H20140764），并在20 min后檢查麻醉平面，術(shù)中每小時(shí)注入羅哌卡因15 ml，椎旁阻滯建立后，實(shí)施全身麻醉，全身麻醉同對(duì)照組。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴比較兩組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間。⑵比較兩組術(shù)前（T0）、術(shù)后3 h（T1）、術(shù)后24 h（T2）視覺模擬評(píng)分量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分，分值0～10分，分值越高，疼痛越重。⑶比較兩組T0、T1、T2炎癥因子水平［C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）］；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CRP、TNF-α水平。⑷比較兩組T0、T1、T2應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)［皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）］；采用放射免疫法檢測(cè)血清Cor、AngⅡ水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間 觀察組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組超低位直腸癌患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間比較（）

表1 兩組超低位直腸癌患者拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間比較（）

注：對(duì)照組采用全身麻醉，觀察組采用椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉

例數(shù)53 53組別觀察組對(duì)照組t值P值拔管時(shí)間（min）14.85±1.12 23.14±2.24 24.099＜0.001蘇醒時(shí)間（min）6.97±1.19 9.23±1.93 7.256＜0.001住院時(shí)間（d）10.52±3.14 12.21±3.32 2.692 0.008

2.2 VAS評(píng)分 T0時(shí)刻，兩組VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2時(shí)刻，觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組（均P＜0.05）；見表2。

表2 兩組超低位直腸癌患者視覺模擬量表評(píng)分比較（分，）

表2 兩組超低位直腸癌患者視覺模擬量表評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組采用全身麻醉，觀察組采用椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉

例數(shù)53 53組別觀察組對(duì)照組t值P值術(shù)前2.25±0.61 2.18±0.65 0.572 0.569術(shù)后3 h 3.54±0.98 4.45±1.14 4.407＜0.001術(shù)后24 h 2.89±0.87 3.51±0.95 3.504 0.001

2.3 炎癥因子水平 T0時(shí)刻，兩組血清CRP、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；T1、T2時(shí)刻，觀察組血清CRP、TNF-α水平低于對(duì)照組（均P＜0.05）；見表3。

表3 兩組超低位直腸癌患者炎癥因子水平比較（）

表3 兩組超低位直腸癌患者炎癥因子水平比較（）

注：對(duì)照組采用全身麻醉，觀察組采用椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)53 53 C反應(yīng)蛋白（mg/L）腫瘤壞死因子α（pg/ml）術(shù)后24 h 52.19±5.28 61.21±6.03 8.193＜0.001術(shù)前26.47±3.98 27.51±3.84 1.369 0.174術(shù)后3 h 45.72±5.13 55.63±5.84 9.281＜0.001術(shù)后24 h 36.15±4.63 44.08±4.84 8.619＜0.001術(shù)前31.85±4.29 32.34±4.36 0.583 0.561術(shù)后3 h 65.59±6.06 88.92±6.94 18.435＜0.001

2.4 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) T0時(shí)刻，兩組血清Cor、AngⅡ水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；T1、T2時(shí)刻，觀察組血清Cor、AngⅡ水平低于對(duì)照組（均P＜0.05）；見表4。

表4 兩組超低位直腸癌患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（pg/ml，）

表4 兩組超低位直腸癌患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較（pg/ml，）

注：對(duì)照組采用全身麻醉，觀察組采用椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)53 53皮質(zhì)醇血管緊張素Ⅱ術(shù)后24 h 70.36±6.34 87.73±7.01 13.379＜0.001術(shù)前121.32±23.98 123.26±24.88 0.409 0.683術(shù)后3 h 295.15±32.14 323.69±45.14 3.750＜0.001術(shù)后24 h 238.62±26.84 269.80±30.82 5.554＜0.001術(shù)前45.84±5.29 46.66±5.17 0.807 0.422術(shù)后3 h 85.72±8.16 98.87±9.54 7.626＜0.001

3 討 論

超低位直腸癌為消化道常見惡性腫瘤，外科手術(shù)為其主要治療方式，隨著腹腔鏡直腸癌輔助小切口技術(shù)的成熟發(fā)展，通過手術(shù)治療直腸癌患者術(shù)后恢復(fù)情況較之前顯著改善［7］。但手術(shù)造成的疼痛仍是臨床急需解決的問題，加之腫瘤疾病的特殊性，因此對(duì)麻醉要求更高。

全身麻醉為超低位直腸癌手術(shù)的主要麻醉方式，具有較好的麻醉效果，但也存在一些不足，如對(duì)機(jī)體神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)有較大影響，造成術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度較大，術(shù)后蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)由于術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用較多，可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后恢復(fù)［8］。因此，需找尋有效的局部麻醉手段聯(lián)合應(yīng)用，進(jìn)一步提升麻醉效果，保證術(shù)后良好鎮(zhèn)痛作用，降低術(shù)后應(yīng)激及炎性反應(yīng)。椎旁阻滯可對(duì)相應(yīng)神經(jīng)節(jié)段傳導(dǎo)進(jìn)行阻斷，進(jìn)而緩解患者疼痛，減輕應(yīng)激反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，T1、T2時(shí)刻VAS評(píng)分低于對(duì)照組（均P＜0.05），可見椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于超低位直腸癌患者可縮短拔管、蘇醒、住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛。椎旁阻滯通過注射麻醉藥物在椎旁神經(jīng)根處，可抑制相應(yīng)節(jié)段神經(jīng)傳導(dǎo)功能，降低疼痛性刺激傳導(dǎo)，進(jìn)而減輕炎性反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后機(jī)體恢復(fù)，縮短住院時(shí)間；同時(shí)還可降低麻醉藥物使用劑量，進(jìn)而可縮短術(shù)后拔管及蘇醒時(shí)間［9-10］。

研究顯示，適當(dāng)應(yīng)激反應(yīng)可提高機(jī)體對(duì)外界刺激的抵抗能力，但過度應(yīng)激可造成機(jī)體損傷，導(dǎo)致機(jī)體恢復(fù)功能下降，不利于術(shù)后恢復(fù)，血清Cor、AngⅡ作為反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的常用指標(biāo)，其水平越高，表明機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)越嚴(yán)重；同時(shí)較高的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)及疼痛等因素又可加重全身炎性反應(yīng)，同樣可影響機(jī)體免疫功能，不利于術(shù)后恢復(fù)，CRP、TNF-α為反映機(jī)體炎癥的指標(biāo)，其水平升高，表明機(jī)體炎性反應(yīng)加重［11-12］。本研究結(jié)果顯示，T1、T2時(shí)刻，觀察組血清CRP、TNF-α、Cor、AngⅡ水平低于對(duì)照組（均P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)了椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉可降低機(jī)體術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)，有助于術(shù)后康復(fù)。值得注意的是，椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉相較于全身麻醉較為復(fù)雜，對(duì)麻醉醫(yī)師技術(shù)要求較高，臨床醫(yī)師需具備較好的麻醉技術(shù)，以確保麻醉安全性。

綜上所述，椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉應(yīng)用于超低位直腸癌患者可縮短拔管、蘇醒、住院時(shí)間，減輕術(shù)后疼痛，降低機(jī)體應(yīng)激及炎癥反應(yīng)。

利益沖突：作者已申明文章無相關(guān)利益沖突。