馬謙 程康耀 呂偉波上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院 003；上海和睦家新城醫(yī)院護(hù)理部 006

情緒勞動也被稱為情感/情緒工作。Hochschild［1-2］提出了情緒勞動，她認(rèn)為員工付出的勞動包括3種類型：體力勞動、認(rèn)知勞動和情緒勞動。情緒勞動一般發(fā)生在以人際互動為主的工作過程中［3-4］。隨著服務(wù)經(jīng)濟的興起，情緒勞動越來越被關(guān)注，被應(yīng)用在各類服務(wù)型職業(yè)的研究中，如銷售人員、老師、醫(yī)生、護(hù)士等。護(hù)士情緒勞動主要體現(xiàn)在與患者、患者家屬、同事等的互動過程中，護(hù)士在各種人際互動中要扮演和表達(dá)出符合患者或社會期望的情緒［5-6］。為了達(dá)到這些要求，護(hù)士需要根據(jù)工作場景調(diào)節(jié)情緒，以上即為情緒勞動的過程。多項研究表明，情緒勞動與護(hù)士的職業(yè)倦怠、工作滿意度、個人健康及組織績效密切相關(guān)［7-9］。本文將從不同角度綜述情緒勞動在護(hù)士職業(yè)中的研究，以期強化護(hù)士對于自身情緒勞動的認(rèn)識和管理；提升醫(yī)院管理者對于護(hù)士情緒勞動影響因素的重視，針對性地優(yōu)化護(hù)士情緒勞動表現(xiàn)方式和掌握情緒勞動調(diào)節(jié)策略，達(dá)到提升護(hù)士工作滿意度和組織績效的目的。

1 情緒勞動的概念和模型

1.1 情緒勞動的定義 Hochschild［1］從社會學(xué)者的角度認(rèn)為情緒勞動是商品化的勞動形式，將其定義為：個人能夠依照組織對情緒的要求進(jìn)行情緒管理，并通面部表情與肢體動作等使服務(wù)對象感到舒適。后來有學(xué)者從組織行為學(xué)、互動主義理論等角度進(jìn)行定義，可以總結(jié)為：員工經(jīng)過努力控制以表現(xiàn)出組織期望的情緒［10-11］。趙君英［12］對護(hù)士情緒勞動作了定義：“護(hù)士在與患者互動時，為表達(dá)醫(yī)院期望情緒而調(diào)控情緒的過程”。

1.2 醫(yī)療行業(yè)的情緒勞動模型 Mann［5］提出了適應(yīng)醫(yī)療行業(yè)的情緒勞動模型，包括4個部分（圖1）。第一，引起情緒勞動的事件。第二，情緒沖突類型有失調(diào)狀態(tài)與和諧狀態(tài)。第三，壓抑不恰當(dāng)情緒并表現(xiàn)適當(dāng)情緒，包括表面扮演和深層扮演。表面扮演是指壓抑不想要的情緒并努力使表情、聲音和動作表現(xiàn)為符合組織要求的展示規(guī)則，而內(nèi)心的真實感受不改變。深層扮演是指不僅表現(xiàn)出符合展示規(guī)則的行為，而且積極努力地調(diào)節(jié)內(nèi)在情感與外在表現(xiàn)一致。大量研究都是通過觀測情緒勞動表現(xiàn)（表面扮演和深層扮演）來研究情緒勞動的影響［8，13-14］。除了表面扮演和深層扮演外Hochschild還提到了一種無需進(jìn)行努力調(diào)節(jié)的自然情緒，如護(hù)士見到受傷孩子會流露出自然憐惜的情緒，這種無意識的自然情緒流露是幾乎不需要付出努力的情緒勞動［10］。因此，表面扮演和深層扮演是對護(hù)士造成影響的主要因素。第四，情緒勞動引出的積極和消極的結(jié)果。積極的結(jié)果是通過中立化的情緒來保護(hù)自己過于卷入患者處境而削弱自己的臨床判斷，因此為了保護(hù)自己能夠從患者的痛苦中解脫出來，要爭取做到情緒分離。消極的結(jié)果會導(dǎo)致個人產(chǎn)生工作相關(guān)的情緒失調(diào)，如缺少自尊、抑郁、憤世嫉俗和與工作脫離、角色超載［15］，缺乏工作認(rèn)同感和耗竭。Yang等［16］提出了中國文化背景下情緒勞動引出的一種“情緒終止”，是指不被服務(wù)對象理解也無能為力的狀態(tài)，或許與我國緊張的醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀有關(guān)。比如護(hù)士面對無理吵鬧的患者時，強迫自己終止憤怒和怨恨的情緒，避免沖突升級，繼續(xù)自己的工作任務(wù)，經(jīng)常采用這種情緒終止，會造成對工作的滿意度下降。本質(zhì)上也屬于消極結(jié)果的一種。

圖1 醫(yī)療行業(yè)情緒勞動模型

2 護(hù)士工作中的情緒勞動現(xiàn)狀

2.1 情緒勞動是護(hù)士職業(yè)的必要組成部分 護(hù)士作為促進(jìn)患者身心健康的醫(yī)療工作者，他們需要掌握如何對患者展示積極情緒，以確?；颊叩氖孢m［17］?！皠趧印迸c“情感/情緒”結(jié)合使用，恰好說明情緒勞動是護(hù)理工作中辛苦而必要的部分［18］。情緒勞動也被視為護(hù)理職業(yè)的常規(guī)情感及其社會心理因素。Smith和Gray［19］的質(zhì)性訪談研究中，實習(xí)護(hù)士一致認(rèn)為護(hù)士情緒勞動在讓患者感到“安全”“舒適”和“賓至如歸”方面有主要作用。所以情緒勞動是護(hù)士職業(yè)的一個必要組成部分。韓國職業(yè)教育與培訓(xùn)研究所的調(diào)查顯示，護(hù)士在203種職業(yè)中的情緒勞動排名第15位［20］。Wu等［14］調(diào)查了國內(nèi)92家醫(yī)院的13 337名護(hù)士，結(jié)果顯示我國護(hù)士情緒勞動處于中高度水平。

2.1.1 不同科室護(hù)士情緒勞動的影響 ICU工作中常常遇到復(fù)雜的臨床決策和護(hù)理倫理問題、要應(yīng)對隨時可能實施的搶救工作、還要面對痛苦和焦慮的患者家屬，密集的情緒勞動可以造成ICU護(hù)士工作倦怠高于其他?？谱o(hù)士［21］。也有研究提出，ICU護(hù)士更多采用深層扮演，深層扮演越多，職業(yè)倦怠越低［8］；精神科護(hù)士既要做到關(guān)懷患者，同時要保持與患者的社交距離，這之間的矛盾是護(hù)士情緒勞動壓力的來源，對護(hù)士的健康造成危害［17］；Hunter［22］研究發(fā)現(xiàn)，英國社區(qū)助產(chǎn)士能夠從“圍繞產(chǎn)婦”這種理想工作模式下的情緒勞動中獲得感情回報，而醫(yī)院“圍繞任務(wù)”的工作模式產(chǎn)生的情緒勞動使醫(yī)院助產(chǎn)士離職率更高。Tsukamoto等［23］指出，日本長期照護(hù)失能老人的護(hù)士，因人際情感沖突造成情緒勞動增加，因此帶來的情緒失調(diào)會損害護(hù)士的身心健康，并使工作滿意度下降。有研究指出老年科護(hù)士更多采用深層扮演，他們與患者和家屬有更多更深入的互動機會，并能從患者認(rèn)可中獲得成就感［24］。急診科由于工作節(jié)奏快，護(hù)士運用更多的表面扮演［25］。深層扮演通常被認(rèn)為對護(hù)士更有益處，能減少護(hù)士情緒衰竭，增加工作滿意度［14］等。

2.1.2 不同等級和體制的醫(yī)院護(hù)士情緒勞動研究結(jié)果 不同體制和規(guī)模醫(yī)院的護(hù)士情緒勞動也存在一定差異，私立醫(yī)院護(hù)士的人文環(huán)境認(rèn)同感較高，情緒勞動中的積極表現(xiàn)高于公立醫(yī)院［26］，積極情緒利于護(hù)士創(chuàng)造力提升，獲得更高的工作績效。趙君英［27］指出三甲醫(yī)院中護(hù)士情緒勞動的持續(xù)時間和頻率均高于低級別醫(yī)院的護(hù)士，非正式編制護(hù)士的情緒勞動量高于正式編制護(hù)士，護(hù)士會因為情緒勞動高負(fù)荷而導(dǎo)致更高程度的情緒衰竭。

2.1.3 情緒勞動的跨文化差異 Safdar等［28］研究發(fā)現(xiàn)，日本、加拿大和美國3個文化群體的情緒勞動表現(xiàn)方式是存在跨文化差異的；Allen等［29］對比中國和美國的情緒勞動，指出兩個文化群體中也存在情緒勞動的跨文化差異。Arieli［30］在護(hù)士情緒勞動教育研究中，同樣發(fā)現(xiàn)來自不同種族文化背景下的護(hù)生面對臨床事件的情緒表現(xiàn)也存在差異。這些研究結(jié)果提示，在護(hù)士情緒勞動研究中應(yīng)當(dāng)充分考慮文化差異帶來的影響，可以開展多方位的關(guān)于護(hù)士情緒勞動的跨文化影響研究。

2.2 護(hù)士情緒勞動的相關(guān)教育培訓(xùn) 1981年P(guān)am Smith開始研究護(hù)理情緒勞動，后續(xù)出版著作詳述情緒勞動在護(hù)理工作中的影響［31］。2010年在英國愛丁堡大學(xué)護(hù)理本科教育中增設(shè)了選修課程《Caring and emotional work in nursing》，通過個性化的訓(xùn)練，讓學(xué)生了解如何在工作中應(yīng)對不同情境下的患者情緒［32］。我國護(hù)理管理者也認(rèn)識到情緒勞動在護(hù)士培訓(xùn)中的重要性，在職護(hù)士的情緒勞動相關(guān)培訓(xùn)中也包含很多類型，諸如研究提及的正念減壓法、宣泄療法、小組討論等［33］。我國護(hù)理學(xué)歷教育中是否也需要增加相關(guān)情緒勞動教育內(nèi)容，值得護(hù)理高等教育機構(gòu)的進(jìn)一步考慮。

2.3 護(hù)士情緒勞動的調(diào)節(jié)策略 情緒調(diào)節(jié)策略包括前因聚焦策略和反應(yīng)聚焦策略［34-35］。不同的情緒勞動表現(xiàn)方式隱含著不同的情緒調(diào)節(jié)策略。前因聚焦調(diào)節(jié)是通過有意識地對情緒事件進(jìn)行理解后改變自身情緒表現(xiàn)的調(diào)節(jié)過程，例如護(hù)士對老年患者表現(xiàn)出冷漠態(tài)度，之后自我意識到自己的行為不符合護(hù)士職業(yè)要求，后續(xù)會努力調(diào)節(jié)自己對待該患者的情緒表現(xiàn)［36］。這種調(diào)節(jié)是需要付出努力，耗費心理能量的，最終達(dá)到了外在情緒表現(xiàn)和內(nèi)在感覺的一致后就不會有進(jìn)一步的能量消耗［37］。深層扮演行為屬于前因聚焦的調(diào)節(jié)策略產(chǎn)生的效果。另一種調(diào)節(jié)策略是反應(yīng)聚焦策略，是在努力表現(xiàn)符合規(guī)則或期望的情緒，同時努力抑制真實的內(nèi)在情緒感受，呈現(xiàn)情緒不協(xié)調(diào)和持續(xù)耗能的狀態(tài)。表面扮演行為就是采用反應(yīng)聚焦調(diào)節(jié)策略的體現(xiàn)。護(hù)士在工作中應(yīng)對情緒勞動相關(guān)的事件時，經(jīng)常采用反應(yīng)聚焦策略來調(diào)節(jié)，特別在護(hù)士職業(yè)生涯的早期，更容易對情緒表現(xiàn)規(guī)則做出負(fù)面反應(yīng)［30］，所以年輕護(hù)士會容易處于因為情緒勞動所致的壓力和職業(yè)倦怠的高風(fēng)險中［38］，而職業(yè)倦怠與離職傾向呈正相關(guān)［39］，因此為護(hù)士提供心理支持顯得尤為重要，讓護(hù)士理解護(hù)理工作中情緒勞動的存在是合理的，這樣護(hù)士就可以積極地應(yīng)對工作中的情緒壓力，去回應(yīng)、消化這些感受，從而逐漸能夠有效應(yīng)對。本質(zhì)上是讓護(hù)士練習(xí)應(yīng)用前因聚焦策略的情緒調(diào)節(jié)方式。教育護(hù)士能夠有意識地發(fā)現(xiàn)工作中內(nèi)心和外在情緒表現(xiàn)不一致的時刻，才可以啟動前因聚焦調(diào)節(jié)策略，從而更好地掌握有有益于個人和組織的深層扮演這種情緒勞動表現(xiàn)方式。

3 護(hù)士情緒勞動對護(hù)理質(zhì)量和組織績效的影響

3.1 護(hù)士情緒勞動對護(hù)理質(zhì)量的影響 護(hù)士情緒勞動對護(hù)理質(zhì)量的影響 護(hù)士通過執(zhí)行情緒勞動建立人際關(guān)系，通過個性化和經(jīng)驗性反饋調(diào)節(jié)情緒，對患者表達(dá)關(guān)注和關(guān)懷，以確?；颊叩氖孢m和信任。因此護(hù)士情緒勞動在患者生活和康復(fù)中是存在治療價值的。英國醫(yī)院護(hù)士情緒勞動的研究發(fā)現(xiàn)初級保健科、兒童腫瘤科、心理科3個工作環(huán)境中的護(hù)士都認(rèn)為情緒勞動有助于維持護(hù)士和患者之間的關(guān)愛環(huán)境，存在對患者疾病的治療價值，能促進(jìn)護(hù)理實踐發(fā)展和護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的建立［17］；護(hù)士情緒勞動的不同表現(xiàn)方式也影響護(hù)理質(zhì)量。運用表層扮演越多則可能導(dǎo)致對患者的破壞行為，比如侵犯、報復(fù)、攻擊等［40］。而運用深層扮演則不會隨著情緒勞動付出程度的增加而導(dǎo)致指向患者的破壞性行為的增加。情緒勞動與情緒衰竭相關(guān)，護(hù)士利用情感疏遠(yuǎn)、回避、反芻等作為自我保護(hù)的形式來防止情感衰竭［41-42］，但這些應(yīng)對方式對護(hù)士職業(yè)健康有害，也會影響護(hù)理質(zhì)量。

3.2 護(hù)士情緒勞動對醫(yī)療機構(gòu)績效的意義 從個體角度來說情緒勞動會帶來壓力，但從組織機構(gòu)角度是具有積極意義的。服務(wù)型社會中對護(hù)理工作中的情緒表現(xiàn)要求也日漸增多。我國倡導(dǎo)的“優(yōu)質(zhì)護(hù)理”服務(wù)就是很好的例子［43］，其中所包含的耐心、細(xì)心、愛心等護(hù)士形象就是對護(hù)士的情緒表現(xiàn)的規(guī)范和要求，也被視為是職業(yè)精神的體現(xiàn)。情緒勞動除了會刺激內(nèi)部（心理）調(diào)節(jié)的產(chǎn)生，也刺激外部（組織）壓力要求護(hù)士來認(rèn)同角色。組織會為了提高服務(wù)質(zhì)量而制定情緒規(guī)則，勞動者被要求遵守這些規(guī)則，違反可能會被組織懲罰，這種反饋機制對于護(hù)士調(diào)整自己的行為是有促進(jìn)作用的［44］，但短時間要求個人內(nèi)化情感規(guī)則是比較困難的，個體更傾向于情感的真實表達(dá)，也解釋了年輕護(hù)士容易與患者發(fā)生沖突的現(xiàn)象。有學(xué)者認(rèn)為道德與責(zé)任是護(hù)士對于情緒表達(dá)規(guī)則認(rèn)同的重要原因［27］，因此從這個角度來說組織機構(gòu)通過規(guī)則灌輸讓護(hù)士掌握和承擔(dān)社會期待的角色，期望護(hù)士逐步對社會價值觀念和道德規(guī)范的內(nèi)化，對于護(hù)士適應(yīng)社會角色也頗具意義。機構(gòu)也要使用各種行為和認(rèn)知防御機制來幫助員工減輕壓力。有醫(yī)院使用巴林特小組工作方法證明可以有效緩解護(hù)士負(fù)性情緒，提高工作積極性［45］；日本長期護(hù)理機構(gòu)通過系統(tǒng)的員工自我保護(hù)方案為基礎(chǔ)的教育，來支持護(hù)理人員的情緒勞動，可以減輕護(hù)士的健康損害［23］。通過對急診科護(hù)士的情緒勞動相關(guān)的一系列培訓(xùn)讓護(hù)士更好地應(yīng)用情緒勞動，能產(chǎn)生積極的結(jié)果，改善護(hù)患關(guān)系和提高管理者柔性管理技能［25］。

4 小 結(jié)

眾多研究表明，情緒勞動對組織和個人產(chǎn)生的作用有利有弊，因此情緒勞動應(yīng)當(dāng)被看成是一個中性的概念?？梢钥隙ǖ氖牵o(hù)士的情緒勞動是保證護(hù)理工作優(yōu)質(zhì)、順利開展的重要前提。認(rèn)識到工作中情緒勞動表現(xiàn)是一個由不同但相關(guān)的復(fù)雜結(jié)構(gòu)組成的網(wǎng)絡(luò)，可以促進(jìn)情緒勞動的研究。將來的研究還可以針對不同專業(yè)的醫(yī)務(wù)工作者情緒勞動的應(yīng)用和發(fā)生機制開展，從患者相關(guān)的結(jié)局指標(biāo)深入探究其對于衛(wèi)生行業(yè)的意義；另外情緒勞動教育強調(diào)要達(dá)到內(nèi)外的情緒一致，而如何更快地讓護(hù)士能夠?qū)η榫w表達(dá)規(guī)則內(nèi)化，是有待個人和組織機構(gòu)共同思考和解決的問題；總之，護(hù)理職業(yè)中，情緒勞動這樣的軟技能需保持重要地位，應(yīng)當(dāng)受到醫(yī)療機構(gòu)管理者的持續(xù)重視。