陳潔 孟慶童 麥愛(ài)歡 李慧敏 林耀望 吳惠平

深圳市人民醫(yī)院暨南大學(xué)附屬第二醫(yī)院南方科技大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科518020

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是危害人類(lèi)健康和增加社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的重大疾病。隨著生活節(jié)奏加速和生活水平的提高，呈現(xiàn)出逐年增高的發(fā)病趨勢(shì)［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的發(fā)展成熟使得冠心病患者的生存期獲得有效延長(zhǎng)，患者術(shù)后的自我管理能力成為直接影響患者的治療依從性及治療效果的重要因素［2-3］。因此，提高急性心肌梗死患者出院后自我管理能力將是改善患者生存質(zhì)量和預(yù)后的關(guān)鍵手段。

為提供個(gè)性化健康教育，落實(shí)促進(jìn)健康的行為改變，本研究基于加拿大循證護(hù)理機(jī)構(gòu)出版的《慢性病患者自我管理的支持策略》提出的5A策略，即詢(xún)問(wèn)（ask）、評(píng)估（assess）、建議（advice）、幫助（assist）、安排隨訪（arrange），以患者為主導(dǎo)，護(hù)理人員為輔助者，通過(guò)延續(xù)護(hù)理，同患者共同擬定個(gè)性化病情控制的計(jì)劃目標(biāo)，以期提高患者的自我管理能力。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年9月至11月在本院心血管內(nèi)科接受治療的急性心肌梗死患者為調(diào)查對(duì)象。最終納入120例研究對(duì)象，經(jīng)信封隨機(jī)數(shù)字表法以1∶1比例分配至對(duì)照組和干預(yù)組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)并住院期間已接受血運(yùn)重建術(shù)治療；自愿接受出院后出診隨訪；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有嚴(yán)重精神疾病或認(rèn)知功能下降的患者；既往有器官功能衰竭或癌癥晚期等嚴(yán)重疾病患者；已參加其他自我管理課程者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：隨訪期間病情急性加重者；因各種原因無(wú)法參加隨訪者；不能完成問(wèn)卷調(diào)查的患者。本研究已經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

對(duì)照組中男性35例、女性25例，年齡（72.12±6.64）歲；干預(yù)組中男性40例、女性20例，年齡（72.42±7.13）歲。干預(yù)前，對(duì)照組與干預(yù)組患者的人口學(xué)特征和疾病特征等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組急性心肌梗死患者的一般資料比較

1.2 干預(yù)措施 干預(yù)組基于5A護(hù)理模式，以患者為主導(dǎo)，護(hù)理人員為輔助者，由院內(nèi)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)，經(jīng)培訓(xùn)合格后，進(jìn)行出診入戶(hù)的方式，按照循證醫(yī)學(xué)加拿大2010年指南《慢性病患者自我管理的支持策略》即5A策略，為患者提供醫(yī)學(xué)照顧、病情觀察、定期服藥、改變膳食、適當(dāng)鍛煉、自我監(jiān)測(cè)等方面的指導(dǎo)，幫助患者進(jìn)行慢性病自我管理。出診入戶(hù)時(shí)攜帶《出診記錄手冊(cè)》，內(nèi)容包括出診知情同意書(shū)、院內(nèi)出診服務(wù)派遣函、患者個(gè)人信息、專(zhuān)科出診情況記錄表等，并同時(shí)攜帶出診箱、出診所需攜帶物品等。對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理。自患者出院后，對(duì)干預(yù)組患者每2周出診入戶(hù)隨訪1次，對(duì)照組患者每2周進(jìn)行1次常規(guī)電話隨訪。

1.3 研究工具 患者一般情況：由研究者自行設(shè)計(jì)，包括患者的人口學(xué)資料、社會(huì)學(xué)資料及疾病相關(guān)資料；自我管理：采用由任洪艷等［4］研究設(shè)計(jì)的心肌梗死自我管理量表。該量表共有27條目，每條目采用1～5級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高，自我管理能力越高。該量表分為7個(gè)維度，包括不良嗜好管理、癥狀管理、情緒認(rèn)知管理、急救管理、疾病知識(shí)管理、日常生活管理和治療依從性管理。重測(cè)信度為0.910，內(nèi)部一致性信度（Cronbach’sα）為0.913，效標(biāo)關(guān)聯(lián)效度（r）為0.271～0.573，具有良好的信效度。

1.4 資料收集方法 患者一般情況調(diào)查表由資料收集者通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者及查閱HIS系統(tǒng)的方式收集；自我管理行為量表由資料收集者用無(wú)暗示性的語(yǔ)言將問(wèn)卷?xiàng)l目逐條口述給患者，患者回答，研究人員記錄。本研究有效回收問(wèn)卷率為100.0%。

1.5 研究終點(diǎn) 比較2個(gè)月后患者自我管理能力的差異。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EpiData建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻率、百分比進(jìn)行描述；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述；采用χ2檢驗(yàn)、獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)前，兩組患者自我管理能力基線比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。干預(yù)后兩組患者在不良嗜好管理、癥狀管理、急救管理、疾病知識(shí)管理、日常生活管理和治療依從性管理方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；干預(yù)后兩組患者僅在情緒認(rèn)知管理方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前后干預(yù)組患者自我管理能力總分、不良嗜好管理、癥狀管理、急救管理、疾病知識(shí)管理和治療依從性管理比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而日常生活管理方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組急性心肌梗死患者自我管理能力比較（分）

表2 干預(yù)前后兩組急性心肌梗死患者自我管理能力比較（分）

注：對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，每2周進(jìn)行1次常規(guī)電話隨訪，干預(yù)組患者給予實(shí)行5A策略的延續(xù)護(hù)理，每2周出診入戶(hù)隨訪1次；t1、P1為干預(yù)組干預(yù)前后的檢驗(yàn)值

總分81.60±12.50 80.53±12.76 0.464 0.645 91.47±19.40 89.58±8.46 0.689 0.492-4.580＜0.001時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后組別對(duì)照組干預(yù)組t值P值對(duì)照組干預(yù)組t值P值t1值P1值例數(shù)60 60 60 60不良嗜好管理14.75±2.51 14.32±3.29 0.805 0.423 15.73±3.41 15.97±2.28-0.441 0.660-3.197 0.002癥狀管理10.40±2.94 10.65±3.17-0.448 0.655 12.77±3.45 12.63±2.29 0.250 0.803-3.930＜0.001情緒認(rèn)知管理12.50±2.77 12.17±2.67 0.664 0.508 13.80±3.27 12.63±2.34 2.246 0.027-1.018 0.311急救管理8.13±3.37 8.03±2.80 0.177 0.860 9.93±2.77 9.20±2.19 1.611 0.112-2.546 0.012疾病知識(shí)管理13.35±3.57 13.12±3.47 0.358 0.721 15.72±3.72 15.07±3.01 1.052 0.295-3.284 0.001日常生活管理16.53±3.05 16.17±3.00 0.706 0.482 16.10±3.53 17.03±2.35-1.706 0.091-1.760 0.081治療依從性管理5.93±1.67 6.08±2.13-0.429 0.669 7.42±1.93 7.05±1.06 1.301 0.196-3.150 0.002

3 討 論

3.1 對(duì)自我管理的認(rèn)識(shí) 自我管理是指在醫(yī)護(hù)人員的幫助下，使患者擔(dān)當(dāng)疾病管理的主導(dǎo)力，從而使患者能夠積極主動(dòng)堅(jiān)持治療并管理疾病癥狀進(jìn)而維持良好的生活方式，作為一種新的慢性疾病的管理模式，能夠?qū)颊叩娜粘９δ堋⑶楦泻蜕鐣?huì)關(guān)系進(jìn)行有效管理［5］。自我管理行為是治療性生活方式改變的主要途徑，對(duì)急性心肌梗死發(fā)病后的治療依從性行為有重要影響，特別是在改善患者的軀體癥狀、情緒認(rèn)知、日常生活方式等方面作用顯著。有研究顯示，冠心病人群自我管理行為能力嚴(yán)重不足，其對(duì)控制身體不適、執(zhí)行并堅(jiān)持良好的健康行為的信念和執(zhí)行力均較低［6］。

3.2 急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者自我管理能力較弱 本研究中，急性心肌梗死患者自我管理基線總分較低，反映患者自我管理能力不理想，與部分相關(guān)研究的結(jié)果一致［7］。闕靜等［8］綜述顯示大多數(shù)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者自我管理能力較差，自我管理知識(shí)掌握不足，用藥依從性不樂(lè)觀。

3.3 基于5A策略的延續(xù)護(hù)理明顯提高急性心肌梗死PCI患者自我管理能力 本研究以5A策略為依據(jù)，醫(yī)護(hù)人員評(píng)估患者的知信行水平和生活環(huán)境，提出個(gè)性化宣教方案，并制定詳細(xì)的行為改變建議，同患者雙方商定行動(dòng)計(jì)劃并提供協(xié)助，最后約定后續(xù)隨訪安排。在實(shí)行以5A策略為指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理后，通過(guò)干預(yù)組組內(nèi)比較，發(fā)現(xiàn)患者的自我管理能力得到明顯提高，尤其是在不良嗜好管理、癥狀管理、急救管理、疾病知識(shí)管理和治療依從性管理等方面。在情緒認(rèn)知和日常生活管理方面未見(jiàn)到顯著提高，可能是因?yàn)殡S訪時(shí)間不足，需要長(zhǎng)期認(rèn)知并調(diào)整情緒和適應(yīng)性調(diào)整生活習(xí)慣。

3.4 基于5A策略的延續(xù)護(hù)理與常規(guī)護(hù)理差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因分析 隨訪2個(gè)月數(shù)據(jù)顯示，除情緒認(rèn)知管理維度外，干預(yù)組與對(duì)照組在其他維度的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。徐滕敏等［9］經(jīng)過(guò)調(diào)查后得到與本研究不同的結(jié)論。探究其原因，可能是本研究中5A策略是基于國(guó)外指南轉(zhuǎn)化為臨床干預(yù)內(nèi)容，存在文化差異。也可能因?yàn)樾祀舻龋?］干預(yù)時(shí)間較長(zhǎng)，比較了3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)的中期效果獲得不同結(jié)論?，F(xiàn)已有多種方式被證明可以提高患者的自我管理能力。董艷麗［10］通過(guò)醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)，對(duì)患者進(jìn)行全面宣教，指導(dǎo)內(nèi)容包括日常生活管理、疾病的醫(yī)學(xué)管理、情緒認(rèn)知管理；胡文琳和張偉英［11］建議改善急性心肌梗死患者自我管理的主要措施有：提高患者認(rèn)知，加強(qiáng)健康教育，強(qiáng)調(diào)患者只有接收足夠的健康教育知識(shí)，才能保持較好的自我管理行為，摒棄不良習(xí)慣，促進(jìn)生命質(zhì)量的提高。此外，有研究提示，延續(xù)護(hù)理中加強(qiáng)心理護(hù)理，提高社會(huì)支持，同伴、家庭、社會(huì)支持均會(huì)增強(qiáng)患者對(duì)抗疾病的信心，促進(jìn)患者自我管理行為的改善；同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)建立完善的PCI術(shù)后患者隨訪機(jī)制，盡量做到專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理，保證教育的連續(xù)性［12］。同時(shí)，有研究顯示醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合能促進(jìn)糖尿病患者自我管理能力的提高，啟發(fā)臨床工作者探索新型的照護(hù)方式，在更新的領(lǐng)域探索基于5A策略的延續(xù)護(hù)理的臨床影響［13］。

綜上所述，以5A策略為指導(dǎo)的延續(xù)護(hù)理在規(guī)范患者自我管理行為、提高自我管理能力方面作用有限。但本研究仍存在一些不足之處，需要根據(jù)我國(guó)實(shí)際情況，在臨床應(yīng)用時(shí)創(chuàng)新延續(xù)護(hù)理形式和完善具體護(hù)理內(nèi)容，并進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間來(lái)驗(yàn)證長(zhǎng)期效果。

利益沖突：文章所有作者共同認(rèn)可文章無(wú)相關(guān)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：試驗(yàn)設(shè)計(jì)為陳潔，數(shù)據(jù)分析為麥愛(ài)歡，論文撰寫(xiě)孟慶童，論文審校為吳惠平。