蔣秋香 曹慧娟 彭曉晗 劉珊珊陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院麻醉科，福建廈門(mén) 36000；廈門(mén)新開(kāi)元醫(yī)院麻醉科，福建廈門(mén) 36000

包皮環(huán)切手術(shù)是常見(jiàn)的一種外科手術(shù)，患者一般年齡小，術(shù)前普遍焦慮，難以配合單獨(dú)入手術(shù)室、靜脈穿刺、局部麻醉以及骶管麻醉等操作，而此類手術(shù)時(shí)間短，要求誘導(dǎo)和蘇醒快，因此小兒包皮環(huán)切術(shù)對(duì)麻醉要求較高。氯胺酮是一種常見(jiàn)的靜脈麻醉藥物，但患者用藥后易出現(xiàn)蘇醒延遲、躁動(dòng)不安、分泌物增多等不良反應(yīng)［1-2］，限制了氯胺酮的廣泛應(yīng)用。七氟醚是近年來(lái)臨床常用的吸入麻醉藥，本院自發(fā)研制的組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置吸入七氟醚目前已應(yīng)用于臨床入室困難和燒傷換藥［3-4］，本研究將其應(yīng)用于小兒包皮環(huán)切術(shù)中，對(duì)其麻醉效果進(jìn)行觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 該研究通過(guò)陸軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬仔細(xì)了解手術(shù)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后簽署知情同意書(shū)。選擇本院2019年5至10月?lián)衿跀M行包皮環(huán)切手術(shù)的80例患兒，ASA均為I級(jí)，年齡范圍4～8歲，體質(zhì)量范圍10～25 kg，心肺等重要臟器功能無(wú)異常，患兒近期無(wú)上呼吸道感染，既往無(wú)哮喘史、精神異常病史。隨機(jī)數(shù)字表法將80例患兒平均分為兩組：七氟醚+右美托咪定組（SD組）、氯胺酮組（K組），每組40例。兩組患兒的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組行包皮環(huán)切手術(shù)患兒的一般資料比較（）

表1 兩組行包皮環(huán)切手術(shù)患兒的一般資料比較（）

注：SD組患兒使用便攜式組合吸入裝置吸入2 ml七氟醚復(fù)合右美托咪定進(jìn)行麻醉，K組患兒予肌內(nèi)注射氯胺酮4.00～5.00 mg/kg進(jìn)行麻醉

例數(shù)40 40組別SD組K組t值P值年齡（歲）6.04±1.04 6.05±1.06 0.045 0.964體質(zhì)量（kg）20.48±2.30 20.67±2.16 0.386 0.701手術(shù)時(shí)間（min）25.35±3.14 25.28±3.05 0.108 0.914

1.2 麻醉方法 所有患兒術(shù)晨禁食水。在患兒父母陪伴下進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備間，SD組使用組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置，將氧流量調(diào)節(jié)至4 L/min，預(yù)先將2 ml七氟醚注入裝置的霧化杯中，利用壓縮氧氣將液態(tài)的七氟醚轉(zhuǎn)變成氧氣和七氟醚的混合氣體通過(guò)面罩送入患兒體內(nèi)；K組采用傳統(tǒng)的誘導(dǎo)方法，肌內(nèi)注射氯胺酮4.00～5.00 mg/kg?；純阂庾R(shí)消失后推入手術(shù)室，常規(guī)吸氧并監(jiān)測(cè)生命體征，快速開(kāi)放外周靜脈后SD組予右美托咪定0.50μg/kg，容量為20 ml，K組予相同量的生理鹽水，兩組均10 min泵完。切皮前在手術(shù)區(qū)域予0.25%羅哌卡因浸潤(rùn)阻滯，手術(shù)中如果發(fā)生體動(dòng)，SD組追加七氟醚1 ml/次，K組追加氯胺酮0.50 mg/kg。若SpO2＜95%，SD組移去給藥裝置，換為輔助呼吸裝置加壓給氧；K組加大氧流量吸入，必要時(shí)面罩加壓給氧。當(dāng)平均動(dòng)脈壓（MAP）降低超過(guò)基礎(chǔ)值的20%時(shí)，給予靜脈推注麻黃堿0.30 mg/kg；當(dāng)心率（HR）＜80次/min時(shí)靜脈給予阿托品0.01 mg/kg。手術(shù)結(jié)束后將患兒推入麻醉恢復(fù)室，待其自然清醒，滿足Steward評(píng)分＞4分且吸空氣時(shí)脈搏氧飽和度（SpO2）＞95%可以送返病房。

1.3 觀察指標(biāo) （1）記錄兩組患兒的入睡（從麻醉開(kāi)始到意識(shí)消失）、蘇醒和離室時(shí)間（入麻醉恢復(fù)室到離室回病房）。（2）評(píng)估患兒的蘇醒期躁動(dòng)，躁動(dòng)情況對(duì)照Cravero評(píng)分進(jìn)行分級(jí)（1級(jí)：睡眠；2級(jí)：清醒、安靜狀態(tài)；3級(jí)：易激惹哭鬧；4級(jí)：無(wú)法安撫和停止哭鬧；5級(jí)：有嚴(yán)重躁動(dòng)和定向障礙），當(dāng)Cravero評(píng)分＞3分定義為躁動(dòng)［5］，靜脈給予舒芬太尼1μg。（3）評(píng)估患兒術(shù)后改良面部表情評(píng)分（FLACC）疼痛情況：包括面部表情（face）、肢體動(dòng)作（legs）、活動(dòng)（activity）、哭鬧（cry）、可撫慰性（consolability）5項(xiàng)內(nèi)容，按輕重情況每一項(xiàng)評(píng)0～2分，總分為10分。0～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～10分：重度疼痛［6］。（4）記錄兩組患兒入室（入麻醉準(zhǔn)備室）時(shí)、切皮時(shí)、術(shù)畢時(shí)、蘇醒時(shí)、離室時(shí)的HR、MAP、SpO2。（5）不良反應(yīng)：記錄兩組圍術(shù)期呼吸抑制、惡心嘔吐、分泌物增加等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料用（）來(lái)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 麻醉時(shí)間比較 與K組相比，SD組的入睡時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間均有明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組行包皮環(huán)切手術(shù)患兒入睡時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間比較（min，）

表2 兩組行包皮環(huán)切手術(shù)患兒入睡時(shí)間、蘇醒時(shí)間、離室時(shí)間比較（min，）

注：SD組患兒使用便攜式組合吸入裝置吸入2 ml七氟醚復(fù)合右美托咪定進(jìn)行麻醉，K組患兒予肌內(nèi)注射氯胺酮4.00～5.00 mg/kg進(jìn)行麻醉

例數(shù)40 40組別SD組K組t值P值入睡時(shí)間1.68±0.38 2.70±0.38 11.877＜0.001蘇醒時(shí)間13.08±1.61 25.61±3.12 22.606＜0.001離室時(shí)間27.79±3.33 34.23±4.55 7.215＜0.001

2.2 蘇醒期的比較 與K組相比，SD組躁動(dòng)評(píng)分明顯降低（P＜0.05），兩組患兒術(shù)后FLACC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組行包皮環(huán)切手術(shù)患兒躁動(dòng)、FLACC疼痛比較（分，）

表3 兩組行包皮環(huán)切手術(shù)患兒躁動(dòng)、FLACC疼痛比較（分，）

注：SD組患兒使用便攜式組合吸入裝置吸入2 ml七氟醚復(fù)合右美托咪定進(jìn)行麻醉，K組患兒予肌內(nèi)注射氯胺酮4.00～5.00 mg/kg進(jìn)行麻醉，F(xiàn)LACC為改良面部表情評(píng)分

例數(shù)40 40組別SD組K組t值P值躁動(dòng)1.58±0.59 2.53±0.72 5.360＜0.001 FLACC疼痛1.03±0.89 1.35±0.89 1.879 0.060

2.3 圍術(shù)期生命體征的變化 兩組患兒在入室時(shí)、蘇醒時(shí)、離室時(shí)HR、MAP、SpO2比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；與K組相比，在切皮時(shí)和術(shù)畢時(shí)，SD組的HR、MAP出現(xiàn)一過(guò)性下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），SpO2無(wú)明顯下降（P＞0.05）；見(jiàn)表4。

表4 兩組行包皮環(huán)切手術(shù)患兒圍術(shù)期HR、MAP、SpO2比較（）

表4 兩組行包皮環(huán)切手術(shù)患兒圍術(shù)期HR、MAP、SpO2比較（）

注：SD組患兒使用便攜式組合吸入裝置吸入2 ml七氟醚復(fù)合右美托咪定進(jìn)行麻醉，K組患兒予肌內(nèi)注射氯胺酮4.00～5.00 mg/kg進(jìn)行麻醉；HR為心率、MAP為平均動(dòng)脈壓、SpO2為脈搏氧飽和度；1 mmHg=0.133 kPa

指標(biāo)HR（次/min）MAP（mmHg）SpO2（%）組別SD組K組t值P值SD組K組t值P值SD組K組t值P值入室時(shí)96.20±4.45 95.85±4.52 0.334 0.739 71.85±3.13 71.10±3.33 1.039 0.302 99.08±0.76 99.13±0.72 0.280 0.780切皮時(shí)92.93±4.08 95.28±3.40 2.460 0.014 69.98±3.07 71.95±4.49 2.295 0.025 99.25±0.78 99.00±0.72 1.548 0.122術(shù)畢時(shí)87.28±3.99 92.48±3.76 4.755＜0.001 66.98±2.77 70.87±3.22 5.808＜0.001 99.18±0.75 98.93±0.76 1.466 0.143蘇醒時(shí)88.13±3.65 89.90±3.38 1.886 0.059 70.08±2.31 71.15±2.82 1.866 0.066 99.08±0.80 98.98±0.73 0.596 0.551離室時(shí)84.73±3.42 86.18±3.58 1.852 0.068 69.35±3.53 70.68±2.38 1.970 0.052 99.15±0.80 98.98±0.70 1.083 0.279

2.4 不良反應(yīng) 圍術(shù)期兩組均未出現(xiàn)惡心嘔吐、呼吸抑制。SD組和K組的躁動(dòng)發(fā)生率分別為0%（0/40）、10%（4/40），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.211，P=0.040）。SD組和K組的氣道分泌物增加分別為0%（0/40）、15%（6/40），兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.486，P=0.011）。

3 討 論

小兒屬于比較特殊的群體，與父母分離、陌生的手術(shù)室環(huán)境、穿刺疼痛等會(huì)導(dǎo)致小兒出現(xiàn)明顯的緊張和焦慮反應(yīng)，嚴(yán)重影響患兒配合麻醉和手術(shù)。氯胺酮是國(guó)際上常用于小兒的靜脈全麻藥物［7］，多應(yīng)用于體表和短小手術(shù)。但其使用后興奮交感和神經(jīng)系統(tǒng)，致使血壓、HR升高，心肌耗氧隨之增加，患兒易出現(xiàn)譫妄等精神癥狀；另一方面，氯胺酮使用量大時(shí)可誘發(fā)唾液腺的分泌甚至出現(xiàn)喉痙攣，大大增加了誤吸、氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)［8］；此外，氯胺酮代謝緩慢，導(dǎo)致用藥后患兒長(zhǎng)久滯留手術(shù)室，降低家屬滿意度。諸多弊端限制了氯胺酮在臨床的廣泛使用。

七氟醚是臨床常用的吸入性麻醉藥，血?dú)夥峙湎禂?shù)較低（0.68），誘導(dǎo)蘇醒迅速，鎮(zhèn)痛效果明顯，對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)影響小，成為近年來(lái)小兒麻醉的常用藥物［9-10］。組合式吸入麻醉誘導(dǎo)裝置是本院自主研制的一種裝置，將給藥與輔助呼吸兩大裝置結(jié)構(gòu)相結(jié)合，具有輔助呼吸、吸入麻醉和輸氧3大功能［11］，便于攜帶，可在手術(shù)室外單獨(dú)使用。實(shí)施吸入麻醉時(shí)，借助壓縮氧氣的壓力將七氟醚由液態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)闅鈶B(tài)送入患兒體內(nèi)，與肌注氯胺酮相比，經(jīng)組合式吸入麻醉裝置吸入七氟醚是一種無(wú)創(chuàng)的麻醉誘導(dǎo)方式，不需要開(kāi)放外周靜脈，不僅起效迅速、操作簡(jiǎn)便，而且可減少患兒哭鬧，增加麻醉誘導(dǎo)依從性［12-13］。本試驗(yàn)誘導(dǎo)時(shí)給予2 ml七氟醚吸入，氧流量為4 L/min，經(jīng)估算揮發(fā)的七氟醚濃度最高達(dá)8%，屬于安全范圍的濃度。但臨床多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)七氟醚麻醉后患兒易出現(xiàn)蘇醒期躁動(dòng)，其發(fā)生率為10%～87%［14-15］。

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，不僅具有劑量相關(guān)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用和阻滯交感神經(jīng)的作用，還能有效降低手術(shù)中鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥的使用［16-17］。此外臨床多項(xiàng)研究顯示其可有效地降低七氟醚蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率［18-19］?？紤]包皮環(huán)切手術(shù)時(shí)間短，若使用大劑量的右美托咪定可能造成蘇醒延遲，因此本研究中七氟醚誘導(dǎo)后SD組給予右美托咪定鎮(zhèn)靜的小劑量0.50μg/kg［20-21］，結(jié)果顯示圍術(shù)期蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率明顯低于K組，而且術(shù)后蘇醒時(shí)間和離室時(shí)間均無(wú)明顯延長(zhǎng)，說(shuō)明0.50μg/kg右美托咪定在顯著降低蘇醒期躁動(dòng)的同時(shí)又不會(huì)影響患兒蘇醒質(zhì)量，與甘秀峰等［22］的研究相同。在本研究中，監(jiān)測(cè)圍術(shù)期生命體征可以發(fā)現(xiàn)，泵注0.50μg/kg右美托咪定可以導(dǎo)致切皮和術(shù)畢兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)出現(xiàn)一過(guò)性血壓及HR下降，但是未見(jiàn)明顯的心動(dòng)過(guò)緩和血壓過(guò)低，考慮是與右美托咪定的抑制交感興奮性有關(guān)。術(shù)后SD組的呼吸道分泌物較K組明顯降低，與右美托咪定抑制了交感神經(jīng)興奮作用和協(xié)同鎮(zhèn)痛有關(guān)，對(duì)比氯胺酮增加唾液腺的分泌，右美托咪定在呼吸道管理上體現(xiàn)出更明顯的優(yōu)勢(shì)。兩組患兒術(shù)后FLACC差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與術(shù)中行羅哌卡因局部組織浸潤(rùn)麻醉有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)組合式吸入裝置吸入七氟醚復(fù)合右美托咪定泵注，術(shù)中給予羅哌卡因局部浸潤(rùn)阻滯，可為小兒包皮環(huán)切手術(shù)提供有效完善的麻醉效果。這種麻醉方法可以縮短誘導(dǎo)和蘇醒時(shí)間，又可以減少不良反應(yīng)，患兒更易接受，是一種相對(duì)理想、可行的麻醉方式。