沈媛媛 白雪蕾 王曉東

南陽市第二人民醫(yī)院心臟生理實驗室，河南 473000

血管迷走性暈厥作為臨床中發(fā)生率較高的一種自限型暈厥發(fā)作，主要是因為各種原因引起神經(jīng)反射導(dǎo)致心動過緩、低血壓、一過性腦缺血、周圍血管擴張所致［1］。在出現(xiàn)暈厥前，血管迷走性暈厥患者常發(fā)生迷走神經(jīng)過度激活，心電學(xué)表現(xiàn)主要為心肌不應(yīng)期、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)改變［2］。現(xiàn)階段臨床中在對血管迷走性暈厥進行診斷時，直立傾斜試驗是最常用和最有效的方法之一［3］。本研究主要分析了直立傾斜試驗陽性疑似血管迷走性暈厥患者的心電圖特點，希望能為血管迷走性暈厥的臨床診治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年4月至2020年7月在本院進行直立傾斜試驗檢查的400例疑似血管迷走性暈厥患者，本次研究通過本院倫理委員會批準。納入標準：簽署知情同意書；過往至少存在1次暈厥發(fā)作史；平臥位時并未出現(xiàn)異常心電圖表現(xiàn)。排除標準：其他系統(tǒng)疾病、器質(zhì)性心臟病所引起的暈厥。按照直立傾斜試驗期間是否出現(xiàn)暈厥或者暈厥前反應(yīng)，同時伴心率和血壓降低，滿足診斷標準［4］。400例患者按照試驗結(jié)果分為陰性組205例，陽性組195例。陰性組中，男性104例，女性101例；年齡范圍為16～76歲，年齡（41.62±8.15）歲。陽性組中，男性102例，女性93例；年齡范圍為18～74歲，年齡（40.84±7.63）歲。

1.2 方法 （1）直立傾斜試驗：具體檢查分為頭基礎(chǔ)試驗階段（高腳底位傾斜70°）15.0 min、誘導(dǎo)試驗階段（硝酸甘油藥物）20.0 min。在試驗期間，應(yīng)進行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢測，每隔2.5 min對血壓和心率進行記錄，直到到達監(jiān)測時間或者存在陽性反應(yīng)。（2）直立傾斜試驗的陽性標準：根據(jù)《直立傾斜試驗標準操作流程中國專家推薦意見》（中國心臟聯(lián)盟暈厥學(xué)會直立傾斜試驗專家組），反射性暈厥的具體判斷標準為直立傾斜試驗中不存在結(jié)構(gòu)性心臟病的患者發(fā)生心動過緩/反射性低血壓，同時伴暈厥。（3）同步測定12導(dǎo)聯(lián)心電圖參數(shù)：采用竇性心律時波形清晰的3個心動周期自動分析或（和）人工校正各導(dǎo)聯(lián)指標測量。P波時限為12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最早P波到最晚P波的間距；QRS波時限則為12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最早QRS波到最晚QRS波的間距；T波時限則為12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最早T波到最晚T波的間距。PR間期是指12導(dǎo)聯(lián)心電圖中最早P波起點到最早QRS波起點。校正QT間期（QTc）是根據(jù)心率校正QT間期，QT/（RR×0.5）則為QTc。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 運用SPSS 21.0軟件，計數(shù)資料以百分比（%）表示，進行χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

陽性組患者暈厥時的P波時限為（95.63±38.47）ms，陰性組為（88.59±17.07）ms陽性組相比陰性組顯著延長（P＜0.05）；陽性組患者暈厥前的P波電軸為（69.85±18.16）°，陰性組為（65.79±16.48）°，陽性組明顯右偏（P＜0.05），而陽性組患者暈厥時、暈厥后的P波電軸分別為（62.85±25.37）°、（56.85±22.43）°，陰 性 組 分 別 為（68.45±15.28）°、（68.46±16.33）°，陽性組則顯著左偏（均P＜0.05）。陽性組患者暈厥前的QTc為（418.67±92.33）ms，明顯短于陰性組的（435.74±59.27）ms（P＜0.05）。兩組的心電圖參數(shù)見表1。

表1 疑似血管迷走性暈厥患者直立傾斜試驗陽性組與陰性組主要心電圖參數(shù)情況

表1 疑似血管迷走性暈厥患者直立傾斜試驗陽性組與陰性組主要心電圖參數(shù)情況

心電圖參數(shù)QRS波時限（ms）T波時限（ms）PR間期（ms）P波電軸（°）基礎(chǔ)平臥位基礎(chǔ)試驗2.5 min基礎(chǔ)試驗5.0 min基礎(chǔ)試驗7.5 min基礎(chǔ)試驗12.5min基礎(chǔ)試驗15.0 min基礎(chǔ)試驗17.5 min基礎(chǔ)試驗25.0 min基礎(chǔ)試驗5.0 min基礎(chǔ)試驗15.0 min基礎(chǔ)試驗17.5 min基礎(chǔ)試驗20.0 min基礎(chǔ)試驗22.5 min藥物試驗2.5 min（陽性組暈厥前）藥物試驗5.0 min（陽性組暈厥時）藥物試驗7.5 min（陽性組暈厥后）基礎(chǔ)試驗12.5 min基礎(chǔ)試驗15.0 min基礎(chǔ)試驗22.5 min體檢結(jié)束時基礎(chǔ)試驗20.0 min基礎(chǔ)試驗25.0 min藥物試驗2.5 min（陽性組暈厥前）藥物試驗5.0 min（陽性組暈厥時）藥物試驗7.5 min（陽性組暈厥后）檢查結(jié)束時陰性組（205例）95.13±14.25 93.08±14.22 92.86±13.87 92.57±16.61 92.32±16.71 92.25±16.68 92.38±16.71 93.93±17.64 222.34±31.56 224.35±35.02 223.32±32.92 222.87±33.69 223.32±35.48 209.38±51.07 197.93±57.79 200.55±59.64 140.77±31.72 143.04±33.64 140.84±30.92 132.64±24.27 64.02±19.47 63.39±21.03 65.79±16.48 68.45±15.28 68.46±16.33 67.32±15.55陽性組（195例）91.66±11.71 89.97±12.02 89.95±12.15 89.67±11.66 89.38±12.28 89.34±11.32 89.27±11.13 90.24±14.79 213.72±42.14 213.63±49.29 214.44±46.38 213.44±50.75 214.18±48.61 191.66±65.56 209.35±56.32 214.04±39.56 132.95±28.97 135.64±29.86 134.16±27.74 147.14±37.08 68.03±18.65 67.67±18.02 69.85±18.16 62.85±25.37 56.85±22.43 57.21±22.48 t值2.653 4 2.356 5 2.227 5 2.011 7 2.017 3 2.031 5 2.179 4 2.261 3 2.323 0 2.517 0 2.216 5 2.199 4 2.155 4 3.023 9 2.000 1 2.651 9 2.570 7 2.322 4 2.270 4 4.649 2 2.101 6 2.180 7 2.343 5 2.689 1 5.939 0 5.252 4 P值0.008 3 0.018 9 0.026 5 0.044 9 0.044 3 0.042 9 0.029 9 0.024 3 0.020 7 0.012 2 0.027 2 0.027 4 0.031 7 0.002 7 0.046 2 0.008 3 0.010 5 0.020 7 0.023 7 0.000 1 0.036 2 0.029 8 0.019 6 0.007 5 0.000 1 0.000 1

3 討 論

從原理上分析，直立傾斜試驗導(dǎo)致血管迷走性暈厥主要是因為體位改變而降低回心血容量［5］。當人處在直立狀態(tài)時，重力作用會在一定程度上減少回心血量，進而導(dǎo)致壓力感受器以及心臟交感神經(jīng)興奮，迷走神經(jīng)無法有效調(diào)節(jié)心搏量、心率和外周阻力，不能讓血流動力學(xué)保持穩(wěn)定，對于血管迷走性暈厥患者來講，其壓力感受器反射功能出現(xiàn)異常，在外周血流動力學(xué)出現(xiàn)改變時，總數(shù)無法進行有效反應(yīng)，進而引起血流動力學(xué)紊亂，發(fā)生暈厥［6-8］。

過往臨床研究結(jié)果顯示，迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)的相互作用會對心電圖的各波變化造成一定影響［9］。當交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)時，會縮短QRS波時限以及PR間期，增加P波振幅，T波倒置或者低平；而當迷走神經(jīng)處于興奮狀態(tài)時，則會延長PR間期，降低P波振幅以及心率，T波高尖，增寬QRS波時限［10］。本研究中，與陰性組相比，在出現(xiàn)暈厥時陽性組患者的P波時限顯著延長；P波表示心房除極波，自主神經(jīng)末梢廣泛分布在心房內(nèi)，自主神經(jīng)系統(tǒng)會對心房中的電沖動總傳導(dǎo)時間和傳導(dǎo)速率造成影響［11］。迷走神經(jīng)興奮性增加與P波時限增加的關(guān)系非常密切，表明在出現(xiàn)暈厥時，血管迷走性暈厥患者的迷走神經(jīng)興奮性明顯增加。本研究中，與陰性組相比，暈厥前陽性者的P波電軸顯著右偏（P＜0.05），而在暈厥時以及暈厥后陽性組患者的P波電軸則顯著左偏（均P＜0.05）。本研究結(jié)果體現(xiàn)了血管迷走性暈厥的發(fā)病機制，也就是在發(fā)生暈厥之前交感神經(jīng)興奮性明顯增加，迷走神經(jīng)興奮性則在發(fā)生暈厥時、發(fā)生暈厥后占據(jù)優(yōu)勢。過往也有臨床研究結(jié)果顯示，血管迷走性暈厥的迷走神經(jīng)張力出現(xiàn)異常增高的現(xiàn)象［12］。本研究中，與陰性組相比，在基礎(chǔ)試驗、藥物試驗的部分階段，陽性組患者的PR間期、T波時限、QRS波時限均顯著縮短。PR間期、T波時限、QRS波時限與交感神經(jīng)興奮、心率之間的關(guān)系非常密切，表明和正常人群相比，血管迷走性暈厥患者的交感神經(jīng)興奮性張力明顯增加。

QT間期表現(xiàn)心室復(fù)極和除極的總時間，自主神經(jīng)會在一定程度上影響體表心電圖QT間期［13］。相關(guān)臨床研究結(jié)果顯示，當處于平臥位時，直立傾斜試驗陰性患者、陽性患者的QT間期差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而在直立傾斜試驗開始時，陰性組的QT間期則明顯縮短，之后變化不顯著；在直立傾斜試驗開始時，陽性組的QT間期稍微縮短，而QT間期在發(fā)生暈厥時則明顯延長，QTc在直立傾斜試驗期間并無明顯變化；結(jié)果表明，當處于基礎(chǔ)狀態(tài)時，血管迷走性暈厥的交感神經(jīng)張力較高，而迷走神經(jīng)張力增加、交感神經(jīng)張力降低則可能引起了血管迷走性暈厥的發(fā)生［14-15］。本研究中，與陰性組相比，暈厥前陽性組患者的QTc顯著縮短（P＜0.05）；研究結(jié)果表明，在發(fā)生暈厥之前具有較高的交感神經(jīng)張力。

總之，對于直立傾斜試驗結(jié)果為陽性的疑似血管迷走性暈厥患者來講，其心電圖特征具有一定的獨特性，P波時限、P波電軸以及QTc能為預(yù)測血管迷走性暈厥提供依據(jù)。