段海梅 何華云 鄧曉草 付川梅

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒診治中心國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地兒科學(xué)重慶市重點實驗室 401122

新生兒皮膚嬌嫩，粘膠作為一種外源性刺激，使用時間過長，可導(dǎo)致醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷（medical adhesive related skin injury，MARSI）［1］。MARSI是指醫(yī)用膠粘劑移除后，皮膚出現(xiàn)持續(xù)30 min甚至更長時間的紅斑伴或不伴丘疹、水皰、表皮撕脫等皮膚異常的癥狀，是住院新生兒最常見的皮膚損傷類型［2］。MARSI可導(dǎo)致新生兒發(fā)生感染，延長住院時間，影響患兒康復(fù)，增加就醫(yī)費用和次數(shù)，降低家屬滿意度［3］。電極片是新生兒病房使用與更換最頻繁的粘膠劑之一，所致MARSI發(fā)生率為11.4%［4］。目前關(guān)于電極片更換時間尚無統(tǒng)一標準，不同醫(yī)院新生兒病房電極片更換頻次不一，本院足月、近足月新生兒病房常規(guī)采用每日更換電極片。有研究報道每日更換電極片可以大幅度減少心電報警數(shù)量［6-7］，但頻繁更換電極片是發(fā)生新生兒皮膚損傷的主要原因［1，5］。于艷青和郭莉莉［5］報道每72 h和96 h更換電極片容易導(dǎo)致電極片脫落、心電波形不穩(wěn)定，影響監(jiān)測效果。也有研究認為電極片每48 h更換更合理，但這些研究對象多基于成人，缺乏對新生兒皮膚損傷的研究［8-9］。電極片使用時間對新生兒MARSI影響的相關(guān)文獻報道較少。針對新生兒皮膚損傷的高發(fā)率，結(jié)合光療、沐浴等對電極片長時間粘貼所致皮膚過敏、感染等影響，筆者于2019年9月至2020年4月比較了兩種電極片更換時間對足月、近足月新生兒MARSI以及心電監(jiān)護效果的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2019年9月至2020年4月入住本院新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）的98例危重癥新生兒為研究對象。納入標準：入院時患兒日齡≤28 d；胎齡≥35周；持續(xù)使用心電監(jiān)護儀；在NICU住院時間≥2 d。排除標準：院外帶入的胸部MARSI；先天性皮膚疾病患兒，如大皰表皮松解癥；使用胸部護具；除電極片外，在胸部使用其他粘膠產(chǎn)品的患兒。

本研究方案經(jīng)本院倫理委員會審核批準，批準文號為77/2018。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本量計算 本研究為隨機對照試驗，試驗組為每2天更換1次電極片，對照組為每1天更換1次電極片，根據(jù)20例小樣本預(yù)試驗計算樣本量。預(yù)試驗主要結(jié)局指標為MARSI發(fā)生次數(shù)占觀察總次數(shù)的比例，預(yù)試驗中試驗組MARSI發(fā)生次數(shù)比例為0.431，對照組為0.712，設(shè)雙側(cè)α=0.05，把握度80%，經(jīng)PASS15軟件計算得到試驗組、對照組各需樣本45例，按照失訪率10%計算，本研究預(yù)計納入100例。

1.2.3 研究分組 利用隨機數(shù)字表法對符合納入標準和排除標準的試驗對象進行分組。使用隨機數(shù)字表隨機生成1～100之內(nèi)的整數(shù)，當(dāng)隨機數(shù)字為奇數(shù)時，試驗對象入選對照組，當(dāng)隨機數(shù)字為偶數(shù)時，試驗對象進入試驗組。

1.2.4 操作方法 電極片粘貼方法：采用一次性低敏心電監(jiān)護電極片，大小為3.2 cm×3.4 cm，適用于新生兒。粘貼電極片前先用溫水清潔局部皮膚［10］，待干后將電極片連接新生兒心電監(jiān)護儀，然后取下電極片背襯牢固粘貼于相應(yīng)部位皮膚，右上安放在鎖骨下靠近右肩，左上安放在鎖骨下靠近左肩，左下安放在左下腹呼吸起伏最明顯的部位。電極片更換方法：試驗組為每2天更換1次電極片，對照組為每天更換1次電極片，更換前均先用油性筆在每1片新電極片上注明更換時間，便于了解電極片更換及脫落情況。更換時先用溫水濕潤原電極片，再以0°或180°緩慢去除［11］，然后按照電極片粘貼方法粘貼新電極片，粘貼時注意避開原電極片粘貼處皮膚，更換電極片后需觀察心電監(jiān)測效果。

1.2.5 資料收集方法 為保證資料收集的質(zhì)量，研究小組培訓(xùn)4名資料收集員，每日負責(zé)更換、粘貼電極片，觀察并記錄MARSI發(fā)生情況、電極片脫落、粘膠遺留情況及心電監(jiān)測效果。要求資料收集員于每次更換電極片前記錄心電波形及電極片脫落情況，更換電極片30 min后觀察原電極片處是否發(fā)生紅斑、丘疹、表皮撕脫、水泡及粘膠遺留情況，測量其損傷面積，損傷面積以出現(xiàn)異常情況的皮膚面積占電極片總粘貼面積的比例表示，分為4個等級，分別為小于10%、10%～25%、26%～50%以及大于50%。為便于數(shù)據(jù)復(fù)核且保障數(shù)據(jù)的真實性，每次更換電極片后均要求資料收集員將局部皮膚情況拍照并存檔。當(dāng)患兒轉(zhuǎn)出NICU、出院或死亡后停止資料收集。

1.2.6 評價指標 統(tǒng)計研究期間觀察到的每名患兒局部皮膚各種異常情況發(fā)生次數(shù)、損傷面積不同等級發(fā)生次數(shù)、粘膠遺留次數(shù)和心電波形，調(diào)取監(jiān)護儀數(shù)據(jù)，觀察心電波形是否脫落，由于兩組患兒總觀察次數(shù)不同，故比較以上指標占總觀察次數(shù)的比例。另外比較兩組患兒電極片脫落總數(shù)量。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0進行統(tǒng)計學(xué)描述和處理。計量資料用Kolmogorov-Smirnov test進行正態(tài)性檢驗，其中符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示，兩組間采用獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的資料采用M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)（%）進行表示，采用χ2檢驗或秩和檢驗。統(tǒng)計檢驗均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組持續(xù)使用心電監(jiān)護的危重患兒一般情況比較 納入患兒100例，因4例患兒在NICU住院不足2 d即轉(zhuǎn)科，故實際納入96例，其中男53例（55.2%），女43例（44.8%）；日齡4.69（0.67，18.19）d；胎齡39.00（37.32，39.92）周；剖宮產(chǎn)56例（58.3%），自然分娩40例（41.7%）；出生體質(zhì)量為（3187.73±737.80）g；入院體質(zhì)量為3 140.00（2 822.50，3 567.50）g；NICU住院時長為7.00（5.00，9.00）d；醫(yī)囑離院76例（79.2%），非醫(yī)囑離院17例（17.7%），轉(zhuǎn)科3例（3.1%）。兩組患兒基本情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組持續(xù)使用心電監(jiān)護的危重患兒基本情況比較

2.2 兩組持續(xù)使用心電監(jiān)護的危重患兒皮膚損傷發(fā)生情況比較 試驗組共更換電極片163次，觀察到紅斑88次（53.99%），丘疹13次（7.98%），表皮撕脫9次（5.52%），水泡2次（1.23%）。對照組共更換電極片382次，觀察到紅斑184次（48.17%），丘疹42次（10.99%），表皮撕脫39次（10.21%），水泡10次（2.62%）。兩組皮膚損傷發(fā)生情況比較見表2，其中丘疹、表皮撕脫、水泡發(fā)生情況比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），紅斑發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組持續(xù)使用心電監(jiān)護的危重患兒皮膚損傷類型比較[%，M（P25，P75）]

試驗組觀察到36次（22.09%）損傷面積＜10%，22次（13.50%）損傷面積10%～25%，14次（8.59%）損傷面積26%～50%，22次（13.50%）損傷面積＞50%。對照組觀察到108次（28.27%）損傷面積＜10%，34次（8.90%）損傷面積10%～25%，32次（8.38%）損傷 面積26%～50%，21次（5.50%）損傷面積＞50%。兩組損傷面積比較見表3，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表3 兩組持續(xù)使用心電監(jiān)護的危重患兒皮膚損傷面積比較[%，M（P25，P75）]

2.3 兩組持續(xù)使用心電監(jiān)護的危重患兒電極片脫落、粘膠遺留情況比較 試驗組電極片脫落共43片，粘膠遺留108次；對照組電極片脫落共18片，粘膠遺留268次；兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.971、0.684，P=0.332、0.494）。

2.4 兩組持續(xù)使用心電監(jiān)護的危重患兒心電監(jiān)測效果比較 試驗組未觀察到心電圖波形不穩(wěn)的情況，對照組出現(xiàn)心電圖波形共2次；兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-1.422，P=0.155）。

3 討 論

3.1 電極片所致的新生兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生率高 與年長兒和成人相比，新生兒的表皮與真皮之間的皮膚連結(jié)相對疏松，當(dāng)粘膠與皮膚之間的連結(jié)比表皮和真皮之間的連結(jié)更緊密時，在移除粘膠劑的情況下，皮膚表皮層可能出現(xiàn)部分或完全分離。另外危重新生兒使用暖箱等保暖設(shè)備導(dǎo)致經(jīng)皮水分散失的增加、微生物的侵入、局部應(yīng)用器材導(dǎo)致毒素的吸收等，都可導(dǎo)致新生兒尤其是早產(chǎn)兒皮膚生理的異常［12］，故在院新生兒使用粘膠產(chǎn)品后容易發(fā)生MARSI。電極片是危重新生兒護理中最常使用的粘膠產(chǎn)品，其粘膠材質(zhì)主要為水凝膠，水凝膠在臨床應(yīng)用中也會引起皮膚炎癥的不良反應(yīng)［13］，且需要頻繁更換，更容易導(dǎo)致MARSI的發(fā)生［14］。本研究中，紅斑是MARSI最常見的癥狀，兩組共觀察到的紅斑共272次，發(fā)生率為49.91%，高于卞先針［15］的報道。可能是由于本研究是以觀察到的頻次表示，其他研究可能是發(fā)生MARSI的人數(shù)占總觀察人數(shù)的比例。在臨床工作中，建議選用新生兒專用電極片，因其大小更適用于新生兒，可以減少粘膠與皮膚接觸的面積，從而減少MARSI的發(fā)生。另外，不同種類的粘膠其粘性、透氣性、延展性不一樣。有研究表明，硅膠性質(zhì)溫和且張力低，可有效減少移除后MARSI的發(fā)生，主要應(yīng)用在傷口輔助敷料、壓瘡預(yù)防敷料、亞敏膠帶等［16-17］。對于新生兒這一特殊人群，期望相關(guān)機構(gòu)能夠研發(fā)以硅膠作為主要粘膠的電極片，且有合理的價格定位，有利于產(chǎn)品的市場推廣，能使更多的住院新生兒獲益。

3.2 每2天更換1次電極片可減少局部皮膚丘疹、表皮撕脫及水泡的發(fā)生 本研究結(jié)果顯示，每1天更換電極片的患兒，其丘疹、表皮撕脫以及水泡的發(fā)生率更高，與王丹等［11］的研究結(jié)果一致。因每次移除粘膠產(chǎn)品均會對表皮產(chǎn)生不同程度的損傷，頻繁更換電極片，反復(fù)粘貼和去除粘膠劑將加重皮膚屏障功能受損，從而更易受粘膠刺激而出現(xiàn)丘疹、表皮撕脫以及水泡等損傷。另外，在本研究中，兩組患兒紅斑發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，分析原因可能是紅斑的發(fā)生和局部皮膚與粘膠產(chǎn)品接觸的時間更密切。表1顯示，兩組患兒在NICU住院的時長比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，即使用心電監(jiān)護的天數(shù)無差異，故局部皮膚接觸粘膠的時間無差異。另外，兩組患兒損傷面積比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與本研究未將不同損傷癥狀發(fā)生面積分別記錄有關(guān)，因受紅斑發(fā)生情況的影響較大。

3.3 每2天更換1次電極片不影響心電監(jiān)測效果 粘膠粘性會隨著使用時間延長而改變［18］。研究顯示，與48 h更換1次電極片相比，72 h和96 h更換更容易導(dǎo)致電極片脫落、心電圖波形不穩(wěn)定等情況［5］。本研究中，在同樣的操作手法下，每1天更換和每2天更換電極片對其心電監(jiān)測波形、電極片脫落情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，說明每2天更換電極片不會影響心電監(jiān)護效果，也不會增加電極片的脫落，從而不會增加重癥患兒的護理風(fēng)險，具有臨床可行性。另外，該方法能減少護士用于更換電極片的工作量以及電極片使用的數(shù)量，從而降低心電監(jiān)護成本，具有臨床推廣的價值和意義。

綜上所述，每2天更換1次電極片在危重患兒監(jiān)護中應(yīng)用具有可行性，可有效減少丘疹、水泡、表皮撕脫等嚴重MARSI癥狀的發(fā)生，且不影響心電監(jiān)測效果，不增加電極片脫落數(shù)量，具有較好的成本效益。然而本研究預(yù)試驗中對照組MARSI發(fā)生比例明顯高于正式試驗，可能會影響樣本量的計算，且本研究為單中心研究，研究設(shè)計中未使用盲法，觀察者均知曉分組情況，可能會對研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，故期望今后能開展多中心的隨機雙盲對照試驗，更加嚴謹、科學(xué)地探索更符合新生兒皮膚特點的電極片更換頻次。同時，也期望臨床能結(jié)合粘膠實際用途，對不同種類粘膠劑的粘貼效果和皮膚損傷情況進行比較，選擇或改進更適用于新生兒的粘膠產(chǎn)品，從而減少危重新生兒MARSI的發(fā)生率。本文的不足之處：由于極早早產(chǎn)兒治療護理的特殊性和病例受限，本文未納入該類患兒的研究，希望在后續(xù)的研究中有機會開展這類病例的相關(guān)研究。