王艷 崔蓮蓮 劉宏霞 王楠 史長松 張博 程艷波

河南省人民醫(yī)院鄭州大學(xué)人民醫(yī)院兒科 450003

隨著小兒玩具種類的增多，兒童意外攝食病例也越來越多，消化道異物的攝入已成為兒童意外傷害的常見原因之一［1］，這對小兒消化科醫(yī)生也提出了新的挑戰(zhàn)。尤其磁性異物極易造成消化道穿孔、梗阻等嚴重并發(fā)癥，如果診斷、治療不及時，往往需要外科手術(shù)，應(yīng)引起高度重視。本研究回顧性分析攝入磁性異物患兒的臨床資料，提高對消化道磁性異物危害的認識，為該類疾病的臨床診治和處理時機提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院兒內(nèi)、兒外科在2016年1月1日至2020年6月1日收治的13例攝入磁性異物患兒的臨床資料，包括年齡、發(fā)病至就診時間、主要癥狀、處理方式、并發(fā)癥及預(yù)后。納入標準：有明確的磁性異物攝入史，或者內(nèi)鏡、影像學(xué)、外科手術(shù)提示有確切的磁性異物存在。排除標準：消化道異物為非磁性異物。

1.2 方法 通過查閱住院病歷資料，采用EXCEL 2019建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)，專人復(fù)核。統(tǒng)計如下指標：（1）年齡＜3歲、3～6歲、＞6歲患兒例數(shù)；（2）性別；（3）異物直徑；（4）異物個數(shù)；（5）攝入異物至就診時間；（6）出現(xiàn)癥狀時間；（7）臨床癥狀；（8）治療方案：自行排出、內(nèi)窺鏡干預(yù)和外科手術(shù)；（9）并發(fā)癥：消化道梗阻、消化道穿孔、黏膜損傷等；（10）住院天數(shù)；（11）預(yù)后：自行排出、干預(yù)取出、其他。

2 結(jié) 果

共納入患兒13例，其中男11例，女2例，男女比例為5.5∶1；年齡范圍為2～12歲，中位年齡5歲10個月，好發(fā)年齡段為＞6歲（61.5%）；攝入異物至就診時間最短1 h，最長30 d；異物個數(shù)1～13個，直徑5～15 mm；出現(xiàn)癥狀時間1～10 d，以嘔吐為表現(xiàn)就診的4例，腹痛4例；出現(xiàn)臨床癥狀6例（46.1%），無明顯臨床癥狀7例（53.8%），主要臨床癥狀為腹痛、嘔吐；癥狀出現(xiàn)時間最短1 d，最長10 d；出現(xiàn)穿孔等較嚴重并發(fā)癥6例（46.1%），胃穿孔2例，腸穿孔4例，其中合并腸梗阻2例、腸套疊1例；自行排出4例，經(jīng)胃鏡取出4例，外科手術(shù)5例；住院天數(shù)最短1 d，最長24 d，平均住院時間7.61 d；全部好轉(zhuǎn)或痊愈出院，無死亡病例，見表1~3及圖1。

表1 13例攝入磁性異物患兒基本特征

表2 6例攝入1個磁性異物的患兒資料

表3 7例攝入≥2個磁性異物的患兒資料

3 討 論

消化道異物是指在消化道內(nèi)不能被消化且未及時排出而滯留的各種物體，常見于老年人、兒童、酗酒者、罪犯、智力障礙者及精神病患者。磁鐵是最近幾年被報道越來越多的消化道異物，尤其由釹、鐵和硼組成的稀土金屬磁鐵，屬于第3代稀土永磁材料，其強度是普通電冰箱磁鐵的5～10倍，在玩具中的應(yīng)用也越來越多，其中以“巴克球”為代表［2］。當吞下多個磁鐵或者磁鐵和其他金屬物體一起吞下，會導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，可能危及生命。磁鐵在通過胃腸道時易發(fā)生分離，因腸袢間的相互吸引引起腸管穿孔、腸瘺、梗阻和腸扭轉(zhuǎn)、敗血癥，甚至死亡［3-4］。由于磁性異物危害的多次報道，國外有一定的法律約束［5］，然而，隨著多套磁性玩具進入家庭，攝食事件國內(nèi)外仍時有發(fā)生，國內(nèi)尚缺少相應(yīng)的法律。本研究就磁性消化道異物的人群、異物特點、治療方法的選擇及造成穿孔的危險因素進行分析。

圖1 攝入磁性異物消化道穿孔患兒影像學(xué)資料（A為病例1，B為病例4，C為病例5，D為病例8，E為病例11，F(xiàn)為病例13）

80%消化道異物患者為兒童，尤以6個月～3歲最常見［1］。Mowry等［6］提出，對于＜5歲的兒童來說，磁鐵是第4常見的消化道異物攝入類型。任路等［7］研究顯示92.3%的消化道異物發(fā)生在6歲以內(nèi)，均男性高于女性，這可能與男孩天生好動、活動度大和好奇心較強有關(guān)。而本研究中6歲以上兒童磁性異物發(fā)生率最高，占61.53%，男女比例為5.5∶1，與上述報道的＜6歲不一致，這與報道的文獻是多種異物的高發(fā)年齡，而非單一磁性異物的高發(fā)年齡相關(guān)。本研究多發(fā)于6歲以上男童，考慮與該年齡段男童安全觀念欠缺、家長的監(jiān)管相應(yīng)減少、較嬰幼兒及學(xué)齡前兒童活動范圍大及接觸此類玩具的機會增大相關(guān)，特別是一些益智類磁性玩具，更容易引起患兒及家長的購買興趣。鑒于磁性異物高發(fā)于6歲以上兒童，對于此年齡段兒童應(yīng)加強兒童及家長磁性玩具的風(fēng)險教育，避免意外攝入的發(fā)生，若不慎攝入能及時發(fā)現(xiàn)并就診。此外，呼吁磁性玩具的法律監(jiān)管，適當限制此類玩具在6歲以上兒童的銷售。

消化道異物易滯留于消化道狹窄的部位，如食道狹窄部、幽門部及回盲瓣，若順利通過這些部位，80%～90%可自行排出［8］。本研究中攝入1個磁性異物的患兒6例，年齡3～11歲，直徑5～15 mm，1例患兒攝入1 h后內(nèi)鏡取出；1例攝入2 h行急診胃鏡，因胃內(nèi)大量食物取出失敗，后給予通便處理6 d時排出；其他單個磁珠均自行排出，排出時間2～6 d。本研究中誤服1個磁珠自行排出5例（83.3%），單個磁性異物吞入患兒，自行排出概率大，若無消化道癥狀，可待其自行排出，與Bolton等［5］觀點一致。禁食時間短的患兒，由于食糜的干擾，內(nèi)鏡操作時間長且失敗概率大，必要時需行氣管插管防止術(shù)中誤吸的發(fā)生。

消化道異物種類多樣，根據(jù)國外異物處理指南報道［9］不同種類異物的預(yù)后和危險性差異較大，磁性異物不同于其他異物，Sunny Z提出多個攝入排出概率小，應(yīng)高度重視，不要存有僥幸心理。本研究中攝入≥2個磁性異物患兒7例，年齡2～12歲，其中1例為2個直徑5 mm巴克球，攝入3 h內(nèi)鏡下急診取出，無并發(fā)癥，1例攝入2顆5 mm巴克球1個月，10 d時出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐癥狀，腹部CT顯示異物位于胃腔，家長拒絕內(nèi)鏡干預(yù)，后腹痛、嘔吐緩解，27 d異物仍未排出，復(fù)查腹部立位片提示消化道穿孔，胃鏡顯示異物嵌頓、胃穿孔，至本院后聯(lián)合內(nèi)鏡及外科兩手準備，于內(nèi)鏡下行三角刀胃壁黏膜、肌層逐層切開充分暴露磁珠，五爪鉗抓取，術(shù)中見胃壁全層穿孔，大網(wǎng)膜粘連，予鈦夾夾閉創(chuàng)面，禁食補液，住院5 d出院，無明顯并發(fā)癥。5例外科手術(shù)干預(yù)，誤服磁珠個數(shù)為2～13個，直徑均為5 mm，5例患兒均出現(xiàn)消化道穿孔，1例胃穿孔合并感染，4例腸穿孔，合并腸梗阻2例、腸套疊1例，其中2例穿孔部位為末端回腸，1例十二指腸降部，1例回盲部與小腸多處穿孔。胃腸道異物嵌頓的位置與胃腸道的生理結(jié)構(gòu)有關(guān)，因幽門環(huán)、十二指腸C型彎曲、空腸區(qū)、回盲瓣的存在，同時十二指腸大部分為腹膜后位器官，常導(dǎo)致異物容易嵌頓在胃、十二指腸、末端回腸，磁性異物進入十二指腸及近端空腸后，腸管活動度大，磁珠在體內(nèi)相互吸引，壓迫異物間的腸壁，造成缺血、穿孔、內(nèi)漏等并發(fā)癥［10］。研究報道中，在吞下磁鐵需要治療的所有兒童中，58%和74%的患兒者需要手術(shù)治療［11-12］。本研究中誤服2個及以上磁性異物的患兒，僅有1例誤服后緊急內(nèi)鏡取出，未出現(xiàn)并發(fā)癥；1例出現(xiàn)胃穿孔內(nèi)鏡干預(yù)治療；5例外科手術(shù)治療（71.4%）。相比于單個磁性異物，2個及以上磁性異物吞入消化道穿孔的概率大（6例，85.7%），后果嚴重；故誤服2個及以上磁性異物時，需引起高度重視［10］，并緊急內(nèi)鏡干預(yù)，防止穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。即使出現(xiàn)上消化道穿孔，在患兒情況允許下，可在外科與內(nèi)鏡聯(lián)合準備的情況下優(yōu)先行內(nèi)鏡處理，本研究中內(nèi)鏡下治療住院時間（2～5 d）、住院花費（0.5～1.6萬元），較外科手術(shù)患兒住院時間（12～24 d）、住院花費（2.9～4.1萬元）明顯減少，故若內(nèi)鏡下有干預(yù)機會，可極大減少患兒的手術(shù)創(chuàng)傷、住院時間及醫(yī)療花費。

NASPGHAN共識指導(dǎo)方針指出在無癥狀患兒中，如果位置可到達，應(yīng)緊急（＜24 h）內(nèi)鏡下移除多個磁鐵和金屬物體［13］。然而即使這段時間內(nèi)，嚴重損傷也可能發(fā)生，某些情況下，應(yīng)考慮早期干預(yù)。在非正式的NASPGHAN調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，磁性異物早在8 h內(nèi)就可以看到明顯的壓力損傷［9］，在攝入12 h以后出現(xiàn)遲發(fā)癥狀的兒童似乎存在更多的并發(fā)癥。本研究中出現(xiàn)消化道癥狀46.0%（6/13），1 d內(nèi)出現(xiàn)癥狀者4例，1例為3 d出現(xiàn)，1例為10 d出現(xiàn)后癥狀緩解，主要癥狀為嘔吐（2例）、腹痛（2例）、嘔吐伴腹痛（2例）。6例患兒消化道癥狀都很輕微，甚至有患兒癥狀緩解后長時間未再表現(xiàn)不適。然而令人意外的是，出現(xiàn)消化道癥狀的患兒異物個數(shù)均≥2個，且均出現(xiàn)了消化道穿孔，可見誤服磁性異物不能根據(jù)臨床癥狀的嚴重程度判斷并發(fā)癥的嚴重度，一旦出現(xiàn)癥狀一定警惕消化道穿孔的可能。另外，磁性異物的消化道癥狀輕微，可能因為多數(shù)磁性異物體積小、非銳性異物、穿孔用時長及穿孔后局部形成包裹而導(dǎo)致臨床癥狀和體征不典型，容易延誤病情。

磁性異物高發(fā)于年齡6歲以上兒童，應(yīng)加強此類患兒的監(jiān)管及監(jiān)護人教育。磁性異物不同于其他異物，臨床癥狀輕微，2個及以上排出概率小，一旦出現(xiàn)消化道癥狀，穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)概率大，應(yīng)緊急處理。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的提高，在內(nèi)鏡可觸及的范圍內(nèi)進行內(nèi)鏡處理，可減少患兒的手術(shù)創(chuàng)傷、住院時間及醫(yī)療花費。