程偉 劉曉俊 張娥鏗 程橋珍

1廣州市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 510180；2廣州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 510180

腦卒中俗稱“中風(fēng)”，也稱腦血管意外，是多種因素引起腦部血管破裂或梗阻導(dǎo)致大腦組織缺血缺氧等損傷的一系列疾病，一般分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。臨床上缺血性腦卒中的發(fā)病率明顯高于出血性腦卒中，占比為60%～70%，但缺血性腦卒中的臨床致死率明顯低于出血性腦卒中，加之近年來我國對(duì)腦卒中的早期診斷和多種治療手段的不斷發(fā)展，缺血性腦卒中的致死率進(jìn)一步降低，但其致殘率仍然很高［1-2］。而致殘所致工作及自理能力的喪失也將成為患者個(gè)人及家屬的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，早期進(jìn)行積極、規(guī)范和持續(xù)的康復(fù)治療，盡可能恢復(fù)患者的運(yùn)動(dòng)功能，從而提高其工作及自理能力，具有巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。國內(nèi)外的研究報(bào)道顯示康復(fù)治療對(duì)腦卒中后運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)具有重要意義，但是康復(fù)醫(yī)學(xué)在我國起步較晚且發(fā)展也不均衡，因此，研究制定一套適應(yīng)于我國醫(yī)療現(xiàn)狀的康復(fù)治療體系及有效的康復(fù)治療方法是十分必要及迫切的。本研究通過選取缺血性腦卒中患者并采用三級(jí)康復(fù)治療（病房床前早期康復(fù)介入治療+康復(fù)理療科繼續(xù)康復(fù)治療+家庭或社區(qū)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)康復(fù)治療）［3-4］，探討其對(duì)缺血性腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的治療意義，了解建立三級(jí)康復(fù)治療網(wǎng)絡(luò)是否對(duì)改善其運(yùn)動(dòng)功能具有重要作用，并發(fā)現(xiàn)我國目前康復(fù)治療的局限性，以期為康復(fù)醫(yī)學(xué)治療缺血性腦卒中患者提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月1日至2020年6月30日在本院治療的缺血性腦卒中患者156例，簡(jiǎn)單隨機(jī)分為兩組，各78例。治療組男47例，女31例；年齡（65.78±8.91）歲；病灶腦區(qū)：基底節(jié)區(qū)15例，其他區(qū)63例；偏癱側(cè)：左45例，右33例；病程（9.96±4.89）d。對(duì)照組男48例，女30例；年齡（66.46±9.79）歲；病灶腦區(qū)：基底節(jié)區(qū)17例，其他區(qū)61例；偏癱側(cè)：左37例，右41例；病程（10.09±5.18）d。所有納入研究對(duì)象均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018版）［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）缺血性腦卒中后主要生命體征穩(wěn)定1周內(nèi)；（2）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）＞8分；（3）有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙；（4）年齡范圍為40～80歲；（5）患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有智力及語言溝通障礙等不能配合康復(fù)治療；（2）惡性腫瘤；（3）缺血性腦卒中病程＞15 d；（4）既往有腦血管意外病史；（5）不同意參與本研究者。兩組缺血性腦卒中患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用內(nèi)科常規(guī)對(duì)癥支持治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行三級(jí)康復(fù)治療（病房床前早期康復(fù)介入治療+康復(fù)理療科繼續(xù)康復(fù)治療+家庭或社區(qū)長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)康復(fù)治療）。本研究不包括每例患者可能自行進(jìn)行的少量短暫不規(guī)范的其他康復(fù)訓(xùn)練。三級(jí)康復(fù)治療的方法及療程：（1）一級(jí)康復(fù)治療。缺血性腦卒中患者發(fā)病至1個(gè)月內(nèi)，主要在神經(jīng)內(nèi)科病房住院治療，遂患者在常規(guī)對(duì)癥支持治療后病情好轉(zhuǎn)，主要生命穩(wěn)定后，即早期在病房床邊給予以物理療法（PT）為主的康復(fù)治療。（2）二級(jí)康復(fù)治療。缺血性腦卒中患者在發(fā)病第2個(gè)月初至第3個(gè)月末，根據(jù)患者病情及運(yùn)動(dòng)功能障礙情況，在康復(fù)科病房或康復(fù)科門診（康復(fù)治療中心）繼續(xù)康復(fù)治療。（3）三級(jí)康復(fù)治療。缺血性腦卒中患者發(fā)病第4個(gè)月初至第6個(gè)月末，在家中或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，在治療師指導(dǎo)或者上門培訓(xùn)下繼續(xù)進(jìn)行必要的康復(fù)訓(xùn)練，直至隨訪結(jié)束。上述康復(fù)治療以PT和作業(yè)療法（OT）相結(jié)合的方法，即根據(jù)Brunnstrom分級(jí)，在患者病情早期以PT為主，病情穩(wěn)定后逐漸替代以O(shè)T為主?？祻?fù)治療師在進(jìn)行一、二級(jí)治療時(shí)，教會(huì)患者家屬一些協(xié)助患者康復(fù)訓(xùn)練的方法，二級(jí)治療可在治療師給予每周1～2次的PT和OT治療下，指導(dǎo)患者在家屬的協(xié)助下完成其余大部分的訓(xùn)練治療，三級(jí)康復(fù)治療可在治療師每2周給予1次的PT和OT治療后，患者家屬協(xié)助患者完成其余大部分的訓(xùn)練治療。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者于入組時(shí)（M0）、發(fā)病1個(gè)月后（M1）、發(fā)病3個(gè)月后（M3）及發(fā)病6個(gè)月后（M6），分別進(jìn)行簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）評(píng)分，并對(duì)其FMA整體評(píng)分、上肢及下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分的變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本研究采用雙盲評(píng)測(cè)，即評(píng)分者不了解患者的分組情況且未參與康復(fù)治療，并統(tǒng)一由同一人對(duì)所有患者進(jìn)行評(píng)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件包，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 上肢FMA評(píng)分 FMA上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分滿分為66分，M0、M1時(shí)，兩組缺血性腦卒中患者上肢FMA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；M3、M6時(shí)，治療組上肢FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組缺血性腦卒中患者各治療時(shí)期的上肢FMA評(píng)分比較（分±s）

表1 兩組缺血性腦卒中患者各治療時(shí)期的上肢FMA評(píng)分比較（分±s）

注：對(duì)照組采用內(nèi)科常規(guī)對(duì)癥支持治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行三級(jí)康復(fù)治療；M0為入組時(shí)，M1為發(fā)病1個(gè)月后，M3為發(fā)病3個(gè)月后，M6為發(fā)病6個(gè)月后；FMA為Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)78 78 M0 9.87±8.76 10.13±7.98 0.194 0.847 M1 21.08±18.76 18.87±16.65 0.778 0.438 M3 35.21±20.43 24.54±19.52 3.335＜0.001 M6 46.67±18.61 29.56±21.78 5.275＜0.001

2.2 下肢FMA評(píng)分 FMA下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分滿分為34分，M0時(shí)，兩組缺血性腦卒中患者下肢FMA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；M1、M3、M6時(shí)，治療組下肢FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組缺血性腦卒中患者各治療時(shí)期的下肢FMA評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組缺血性腦卒中患者各治療時(shí)期的下肢FMA評(píng)分比較（分，±s）

注：對(duì)照組采用內(nèi)科常規(guī)對(duì)癥支持治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行三級(jí)康復(fù)治療；M0為入組時(shí)，M1為發(fā)病1個(gè)月后，M3為發(fā)病3個(gè)月后，M6為發(fā)病6個(gè)月后；FMA為Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)78 78 M0 9.24±5.81 10.02±6.76 0.773 0.441 M1 18.34±9.67 13.41±8.72 3.344＜0.001 M3 25.24±9.82 17.19±8.78 5.397＜0.001 M6 30.51±6.23 19.65±11.52 7.323＜0.001

3 討 論

腦卒中患者發(fā)生腦實(shí)質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞損傷后，其運(yùn)動(dòng)、言語、認(rèn)知及感覺等功能將可能出現(xiàn)障礙，而中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)和功能上存在一定的重組能力，康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重塑和功能重建，從而盡可能改善患者的上述功能性障礙［6-8］。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道顯示，早期康復(fù)治療的介入可以更好的改善患者的功能障礙，對(duì)其功能的恢復(fù)明顯好于對(duì)照組或延遲康復(fù)治療組［9-11］，而腦卒中患者的功能恢復(fù)是建立在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性及功能重建的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)上的，因此早期介入、長(zhǎng)時(shí)間及規(guī)范的康復(fù)治療，對(duì)患者功能的恢復(fù)至關(guān)重要［12］。

本研究中兩組缺血性腦卒中患者在入組時(shí)（即康復(fù)治療介入前）FMA上肢及下肢評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。對(duì)照組中FMA評(píng)分從M1期開始到M6期逐漸升高，提示缺血性腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能具有一定的自然恢復(fù)能力。治療組M1、M3及M6與對(duì)照同期評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；進(jìn)一步提示腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能自然恢復(fù)能力是有一定限度的，也表明三級(jí)康復(fù)治療能夠更有效改善患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙，促進(jìn)患者的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。對(duì)患者的上、下肢評(píng)分進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，M0、M1時(shí)，兩組缺血性腦卒中患者上肢FMA評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；M3、M6時(shí)，治療組上肢FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；M0時(shí)，兩組缺血性腦卒中患者下肢FMA評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；M1、M3、M6時(shí)，治療組下肢FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；這提示本研究結(jié)束時(shí)下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)程度明顯好于上肢，也與臨床觀察及文獻(xiàn)報(bào)道一致［13-14］。

目前我國康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展現(xiàn)狀具有PT開展較為普及而OT開展相對(duì)較為落后的特點(diǎn)，在國內(nèi)的很多三甲醫(yī)院康復(fù)中心，治療師大多也是以PT為主并兼開展部分OT，而專業(yè)程度較高的OT治療師較少，這可能是造成上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)不如下肢的一個(gè)重要因素。因此，促進(jìn)我國康復(fù)治療師的專業(yè)化發(fā)展，對(duì)改善缺血性腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙具有重要意義。一些康復(fù)醫(yī)學(xué)的先發(fā)國家，都為規(guī)范腦卒中后的臨床康復(fù)治療制定了指南［15］，我國的康復(fù)學(xué)者們也在為如何改善腦卒中后功能障礙并節(jié)約社會(huì)資源探索一套適應(yīng)于我國發(fā)展現(xiàn)狀的康復(fù)治療指南，而規(guī)范的三級(jí)康復(fù)治療將會(huì)是其重要的一部分。

本研究通過規(guī)范的三級(jí)康復(fù)治療與對(duì)照組的比較分析，證明規(guī)范的三級(jí)康復(fù)治療對(duì)改善缺血性腦卒中患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙具有明顯療效，同時(shí)提示OT治療的發(fā)展相對(duì)落后可能是影響患者上肢功能恢復(fù)的一個(gè)重要原因。