吳立旋，傅繼勇，馬偉瓊，吳聰，劉磊，王曉龍，甘天育，李德祥

（惠州市中心人民醫(yī)院1.甲狀腺外科，2.放射科，廣東惠州516001）

橋本甲狀腺炎屬慢性復雜疾病，發(fā)病隱匿且難治，臨床癥狀不明顯，與自身免疫功能關(guān)系密切，可導致甲狀腺功能減退；同時會導致甲狀腺實質(zhì)彌漫性回聲改變，產(chǎn)生結(jié)節(jié)[1]。橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)相較于單純的橋本甲狀腺炎診斷難度更大，且患者患甲狀腺癌的概率較大[2]。因此，準確地診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性對于治療該病具有重要意義。超聲診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)具有一定價值，但存在部分漏診、誤診[3]；BRAFV600E基因突變是甲狀腺乳頭狀癌的常見形式，與癌細胞侵襲關(guān)系密切，對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)亦具有一定診斷價值[4]。在超聲基礎(chǔ)上結(jié)合BRAFV600E基因突變是否可彌補超聲診斷的不足，從而提高橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價值，目前尚不清楚。因此，本研究通過超聲、BRAFV600E 基因突變檢測橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)，探討兩者對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年9月—2019年10月在惠州市中心人民醫(yī)院就診的橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者329 例為研究對象。其中，男性89 例，女性240 例；年齡23～64 歲，平均（43.17±8.63）歲。按手術(shù)病理切片甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性分惡性組177 例，良性組152 例。手術(shù)病理結(jié)果即為金標準。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑線≤10 mm；②所有患者結(jié)節(jié)無良惡性同時存在現(xiàn)象；③患者資料完整。

1.2.2 排除標準①接受化療患者；②有甲狀腺手術(shù)史；③術(shù)前抗凝血功能異常患者；④其他免疫功能缺陷患者。

1.3 主要儀器及試劑

切片機（德國Leica 公司，型號：RM2135），光學顯微鏡（日本OLYMPUS 公司，型號：BX51），彩色多普勒超聲（日本日立Hivision preirus 公司，型號：F31），SLAN 全自動醫(yī)用實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（quantitative real-time polymerase chain reaction,qRT-PCR）儀（北京美萊博醫(yī)學科技有限公司，型號：SLAN-48P）。ADx-ARMS-BRAF基因V600E 突變檢測試劑盒（廈門艾德生物醫(yī)藥科技有限公司，貨號：ADx-BR01），AmoyDx FFPE DNA Kit（德國Qiagen 公司，貨號：180134）

1.4 病理檢查

所有患者經(jīng)病理檢查確診，常規(guī)石蠟包埋、切片，蘇木精-伊紅染色，光學顯微鏡下觀察病理狀態(tài)，判定良、惡性。

1.5 超聲檢查

患者取仰臥位，頭后仰，肩下墊枕頭，暴露頸部，將導聲膠（又稱超聲耦合劑）涂抹于患者皮膚，采用彩色多普勒超聲探頭（頻率8～12 MHz）檢查患者甲狀腺左右側(cè)葉、峽部及頸部淋巴結(jié)，記錄結(jié)節(jié)數(shù)目、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、有無鈣化、結(jié)節(jié)內(nèi)血流情況及淋巴結(jié)狀況。異?；芈曅盘栠M行甲狀腺動脈血流頻譜分析[5]，按照Ti-rads 分級標準[6]進行分級，所有患者在1～6 級，其中6 級確診為惡性，4 級和5 級可能為惡性，1～3 級為良性。對4 級和5 級根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查綜合分析良、惡性情況。

1.6 BRAFV600E基因突變分析

取部分病理組織置于ADx-ARMS-BRAF基因V600E 突變檢測試劑盒的BRAFV600E基因突變試劑中，用AmoyDx FFPE DNA Kit 提取總DNA，qRT-PCR檢測BRAFV600E基因突變。SLAN 全自動醫(yī)用qRTPCR 儀檢測突變信號或內(nèi)控信號Ct 值，判定標準：突變信號Ct＜28為惡性，突變信號Ct ≥28為良性。

1.7 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗，進一步兩兩比較調(diào)整檢驗水準α=0.0125。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 金標準診斷甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)

329 例橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者中惡性177 例（惡性組），且均為甲狀腺癌；良性152 例（良性組），其中橋本甲狀腺炎自身結(jié)節(jié)39 例，結(jié)節(jié)性甲狀腺囊腫79 例，甲狀腺腺瘤34 例。

2.2 超聲檢查橋本甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)結(jié)果

惡性組與良性組患者縱橫比≥1、內(nèi)部回聲彌漫性回聲不均、鈣化、有血流信號、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），惡性組高于良性組（見表1）。Ti-rads 分級標準：6 級27 例，4 級和5 級245 例，1～3 級57 例。4 級和5 級根據(jù)臨床表現(xiàn)、實驗室檢查綜合分析惡性140 例，良性105 例。超聲診斷甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)惡性167 例，良性162 例。

表1 兩組超聲結(jié)果的比較 例

2.3 典型病例

患者病理檢查證實甲狀腺乳頭狀癌伴甲狀腺包膜局部浸潤和橋本甲狀腺炎。超聲表現(xiàn)為實性、彌漫性回聲不均、形狀不規(guī)則、邊界不清晰的結(jié)節(jié)；包膜接觸、累及結(jié)節(jié)內(nèi)可見巨大鈣化伴聲影；結(jié)節(jié)內(nèi)、外周血流豐富。見圖1。

圖1 甲狀腺微小乳頭狀癌患者

2.4 BRAFV600E 基因突變檢測橋本甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)結(jié)果

BRAFV600E基因突變試劑盒檢測橋本甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)惡性163 例，良性166 例。

2.5 超聲對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)的診斷價值

超聲診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)的敏感性為72.31%（128/177），特異性為74.34%（113/152），準確度為73.25%（241/329）；BRAFV600E基因突變診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)的敏感性為65.54%（116/177），特異性為69.08%（105/152），準確度為67.17%（211/329）；兩者聯(lián)合檢測橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷敏感性為85.31%（151/177），特異性為71.71%（109/152），準確度為79.03%（260/329）。見表2。

表2 3種方法診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)的結(jié)果比較 例

超聲、BRAFV600E基因突變、兩者聯(lián)合檢測的敏感性、準確度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；3 種檢測方法的特異性比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。與超聲相比，兩者聯(lián)合診斷敏感性較高（P＜0.0125），BRAFV600E基因突變診斷準確度較低（P＜0.0125）；與BRAFV600E基因突變相比，兩者聯(lián)合診斷敏感性、準確度較高（P＜0.0125）。見表3。

表3 3種方法對橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值比較

3 討論

橋本甲狀腺炎除病情發(fā)展不明顯外，還影響患者生活質(zhì)量，與精神疾病相關(guān)，使患者自殺死亡率、不明原因死亡率提高，可能影響患者自殺性行為的生理病理機制[7]。橋本甲狀腺炎本身不宜手術(shù)治療，手術(shù)治療會導致自身免疫損傷，進而影響功能，形成甲狀腺功能減退癥（以下簡稱甲減）；但若合并甲狀腺結(jié)節(jié)，患者可能存在惡性風險，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)必須手術(shù)，患者手術(shù)后導致甲減且必須終身持續(xù)服藥，給患者造成較大壓力，但若橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)病理結(jié)果為良性，可避免手術(shù)，因此可減少過度治療而引發(fā)的不必要糾紛[8]。因此，確診橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性對于疾病的治療意義重大。目前病理切片是橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷方法。本研究收集的329例患者中惡性177例、良性152 例，且類型明確，對于進一步治療具有指導意義；但該方法花費時間較長，快速、方便且具有較高診斷價值的方法對于橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的治療意義重大。

超聲作為甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的首選方法，Ti-rads分級標準依據(jù)結(jié)節(jié)形態(tài)、邊緣、成分、回聲及局部強回聲分析的不同特點判定甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，但判定結(jié)果不盡一致[9]?！冻扇思谞钕俳Y(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[10]對甲狀腺結(jié)節(jié)超聲二維征象進行匯總，發(fā)現(xiàn)超聲圖像可用于甲狀腺癌的檢測，特別是對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的分割，對疾病治療具有重要意義[11]。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲確診橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)敏感性、特異性為72.31%和74.34%，準確度為73.25%；提示超聲可診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，具有一定臨床意義。但可能受甲狀腺結(jié)節(jié)分級4 級和5 級臨床表現(xiàn)、實驗室檢查中人為分析的差異，導致超聲診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性價值受到影響。

BRAFV600E基因突變是一種常見的關(guān)鍵異常，與多種癌癥類型密切相關(guān)，是液體活檢中最有價值的致癌生物標志物之一[12]。甲狀腺結(jié)節(jié)診斷中，采用細針穿刺細胞學檢查、BRAFV600E基因突變基因單獨檢測的敏感性、特異性、準確性均明顯低于兩者聯(lián)合診斷。BRAFV600E基因突變可協(xié)助細針穿刺細胞學檢測細胞形態(tài)學不典型、取樣量不足，彌補細針穿刺細胞學的不足，對于甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別具有重大意義[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，BRAFV600E基因突變試劑盒檢測橋本甲狀腺炎合并甲狀腺患者結(jié)節(jié)敏感性為65.54%，特異性為69.08%，準確度為67.17%，提示BRAFV600E基因突變診斷橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性具有一定臨床意義。超聲可對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)進行精準分層，分為高度和中度風險，超聲對高度風險診斷價值較高，但對中度風險診斷準確性差，聯(lián)合BRAFV600E基因突變檢測后不僅可提高中度風險的準確率，還有助于判定甲狀腺乳頭狀癌的轉(zhuǎn)移、預后情況[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲、BRAFV600E基因突變、兩者聯(lián)合檢測的特異性無差異，特異性可以準確分析不患病能力。與超聲診斷相比，兩者聯(lián)合診斷敏感性較高；與BRAFV600E基因突變相比，兩者聯(lián)合診斷敏感性、準確度較高。提示在不降低特異性的情況下，兩者聯(lián)合診斷可提高患者良惡性診斷的敏感性、特異性，臨床上可在超聲基礎(chǔ)上聯(lián)合BRAFV600E基因突變，提高橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效果，從而判定是否需要手術(shù)。

綜上所述，超聲聯(lián)合BRAFV600E基因突變可提高橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值，在時間、經(jīng)濟允許條件下，超聲診斷后BRAFV600E基因突變檢測可提高診斷敏感性、準確度，對臨床具有一定意義。