高鋒，馬肖龍，呂家瑜

（1.嘉興市第一醫(yī)院呼吸科，浙江嘉興314001；2.嘉興常春藤老年醫(yī)院老年內(nèi)科，浙江嘉興314000）

慢性阻塞性肺病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD）往往由慢性阻塞性肺病急性加重演變而來(lái)，是臨床上較為常見(jiàn)的嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病，若疾病得不到有效控制，加之患者攝取營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)能力及免疫力低下、合并癥較多，極易引發(fā)肺部感染，進(jìn)一步促進(jìn)病情進(jìn)展，嚴(yán)重者可造成呼吸性衰竭等重癥疾病，致死、致殘率較高，危及患者生活質(zhì)量及生命安全[1-3]。因此，及早發(fā)現(xiàn)AECOPD 肺部感染的相關(guān)致病因素，并采取及時(shí)有效的干預(yù)措施是防止病情惡化的關(guān)鍵。有研究表明，病原菌入侵是導(dǎo)致AECOPD 肺部感染的重要原因[4]。還有研究發(fā)現(xiàn)，患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加與年齡、基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期臥床及激素藥物的使用等多種因素有關(guān)[5]。隨著對(duì)AECOPD病理機(jī)制研究的深入，發(fā)現(xiàn)凝血機(jī)制、炎癥機(jī)制也可能參與該病的發(fā)生、發(fā)展[6-7]。鑒于此，本研究對(duì)AECOPD 肺部感染患者病原菌感染情況、危險(xiǎn)因素及相關(guān)因子的表達(dá)進(jìn)行分析，以期為AECOPD 肺部感染患者的早期鑒別診斷提供理論基礎(chǔ)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年8月—2020年5月嘉興市第一醫(yī)院收治的AECOPD 患者臨床資料102 例。其中，男性65 例，女性37 例；年齡47～81 歲，平均（70.25±11.32）歲。根據(jù)患者是否合并肺部感染，分為觀察組52 例（合并肺部感染），對(duì)照組50 例（未合并肺部感染）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)全部患者符合AECOPD 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；患者臨床資料齊全；合并肺部感染的患者符合肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，而未合并肺部感染的患者不符合肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)其他肺部疾病者；惡性腫瘤者。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)在吸入支氣管舒張劑后明確發(fā)生持續(xù)的氣流受限，并排除其他肺部疾??；呼吸道癥狀持續(xù)惡化，并需調(diào)整藥物治療方案；常伴有短期內(nèi)咳痰、咳嗽、氣短、喘息加重，痰液濃稠、量多，可伴發(fā)熱、炎癥加重等表現(xiàn)可診斷為AECOPD[8]。

1.3.2 肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)在無(wú)菌操作條件下，采集患者的痰培養(yǎng)標(biāo)本，并予以病原菌培養(yǎng)，在排除結(jié)核、肺不張、肺癌、肺栓塞等疾病后，符合病原菌培養(yǎng)陽(yáng)性；胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示肺部浸潤(rùn)影；體格檢查存在肺叩擊實(shí)音、濕啰音；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加、體溫＞38℃；呼吸道疾病癥狀明顯。以上超過(guò)2 項(xiàng)者可診斷為肺部感染[9]。

1.4 方法

通過(guò)自然咳痰、支氣管鏡、防污染毛刷等采集法收集病原菌標(biāo)本。采用VITEKMALDI-TOF MF全自動(dòng)快速微生物質(zhì)譜檢測(cè)系統(tǒng)（法國(guó)梅里埃公司）鑒定標(biāo)本中病原菌的菌種。收集全部研究對(duì)象入院時(shí)靜脈血，采用全自動(dòng)血凝分析儀（法國(guó)斯塔高公司）檢測(cè)血漿中D-二聚體（D-dimer,DD）及纖維蛋白原（Fibrinogen,FIB）水平，采用免疫比濁法（Cobas 8000 全自動(dòng)生化分析儀，德國(guó)羅氏公司） 檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）水平，采用化學(xué)發(fā)光法（CARIS200 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀，北京萬(wàn)泰公司） 測(cè)定降鈣素原（Procalcitonin,PCT）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；影響因素的分析用多因素Logistic 回歸模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD肺部感染者病原菌分布情況

52 例AECOPD 肺部感染者中檢出病原菌69 株。其中革蘭陰性菌44 株（63.77%），以肺炎克雷伯菌（21.74%）及銅綠假單胞菌（18.84%）為主；革蘭陽(yáng)性菌23 株（33.33%），以金黃色葡萄球菌（17.39%）及屎糞腸球菌（8.70%）為主；真菌2 株（2.90%）。見(jiàn)表1。

表1 AECOPD肺部感染者病原菌的分布

2.2 AECOPD并發(fā)肺部感染的單因素分析

單因素分析顯示，觀察組與對(duì)照組的年齡≥60歲、吸煙、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間≥7 d、住院時(shí)間≥14 d、有機(jī)械通氣史、慢性阻塞性肺病ABCD 分組為C 組和D 組、合并糖尿病比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。觀察組與對(duì)照組的性別構(gòu)成、意識(shí)功能障礙、心力衰竭、合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（以下簡(jiǎn)稱冠心?。⒑喜⒏哐獕杭柏氀容^，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 AECOPD并發(fā)肺部感染的單因素分析 例（%）

續(xù)表2

2.3 AECOPD 并發(fā)肺部感染的多因素Logistic分析

以AECOPD 患者是否并發(fā)肺部感染作為因變量，以表2 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的7 個(gè)因素作為自變量，采用逐步后退法行多因素Logistic 回歸分析（α入=0.05，α出=0.10）。各自變量賦值見(jiàn)表3。結(jié)果顯示，年齡、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間、住院時(shí)間機(jī)械通氣史及ABCD 分組3.347（95%CI：1.091，10.271）]為AECOPD 并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表3 賦值表

表4 AECOPD并發(fā)肺部感染的多因素Logistic分析參數(shù)

2.4 兩組患者凝血指標(biāo)、炎癥指標(biāo)比較

觀察組與對(duì)照組DD、FIB、CRP、PCT 水平比較，采用t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組高于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者凝血指標(biāo)、炎癥指標(biāo)比較 （±s）

表5 兩組患者凝血指標(biāo)、炎癥指標(biāo)比較 （±s）

組別觀察組對(duì)照組t 值P 值n 52 50 DD/（mg/L）2.67±0.35 0.93±0.24 26.169 0.000 FIB/（g/L）5.94±1.26 4.05±0.87 8.782 0.000 CRP/（mg/L）42.14±17.52 17.46±5.05 9.584 0.000 PCT/（μg/L）2.47±0.42 1.08±0.14 22.240 0.000

3 討論

AECOPD 通常是由病毒或細(xì)菌經(jīng)呼吸道感染引起的，但也可能是暴露在污染環(huán)境中造成的，AECOPD 可進(jìn)一步加劇肺功能衰退，破壞肺部正常菌群平衡，促進(jìn)肺部感染的發(fā)生，增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[10]。

因此，為有效發(fā)現(xiàn)、診治及降低AECOPD 肺部感染率，本研究對(duì)AECOPD 肺部感染者病原菌分布情況進(jìn)行鑒定，并分析引發(fā)AECOPD 肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素及相關(guān)生物指標(biāo)的變化。本研究結(jié)果顯示，52 例AECOPD 肺部感染者檢出病原菌69 株。其中革蘭陰性菌較為常見(jiàn)，革蘭陽(yáng)性菌次之。有研究認(rèn)為，AECOPD 病原菌感染原因可能與年齡、抗生素濫用、低蛋白血癥、吸煙、接觸粉塵及化學(xué)物質(zhì)等危險(xiǎn)因素密切相關(guān)[11-12]。

為進(jìn)一步明確AECOPD 發(fā)生肺部感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，多因素Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，年齡、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣史及ABCD 分組為AECOPD 并發(fā)肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因：①年齡≥60 歲患者自身免疫功能較為低下，加之常合并多種基礎(chǔ)疾病，患者多器官功能嚴(yán)重衰退，更易發(fā)生肺部感染；②長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素藥物及機(jī)械通氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可一定程度增強(qiáng)肺部多次感染與多重耐藥菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；③住院時(shí)間過(guò)久可進(jìn)一步削弱患者各項(xiàng)生理機(jī)能，弱化呼吸系統(tǒng)功能，還會(huì)影響患者肺部痰液的排出，進(jìn)一步增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)；④ABCD分組中C 組及D 組患者臨床病理癥狀更為明顯，肺功能更為低下，意味著患者病情更為嚴(yán)重，故該類患者病原菌感染風(fēng)險(xiǎn)更高，且并發(fā)肺部感染可能性更高。因此，應(yīng)針對(duì)患者危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期臨床干預(yù)，盡量縮短患者住院時(shí)間，合理使用抗菌藥物、做好營(yíng)養(yǎng)支持等防治措施，以避免肺部感染。

有研究表明，長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)可誘發(fā)血栓前狀態(tài)，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，認(rèn)為氣道炎癥及凝血機(jī)制紊亂是AECOPD 病情進(jìn)展的主要病理生理基礎(chǔ)[7，13]。DD 作為纖維蛋白溶解的終產(chǎn)物，其水平越高，提示血管內(nèi)凝血狀態(tài)越明顯，F(xiàn)IB 屬于機(jī)體凝血系統(tǒng)的重要因子，常作為動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成等不良事件的危險(xiǎn)因素[14-15]。PCT、CRP 屬于炎癥因子，其水平變化可一定程度反映患者肺部病原菌感染的嚴(yán)重程度[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組DD、FIB、CRP、PCT 水平均顯著高于對(duì)照組，提示AECOPD 肺部感染患者凝血機(jī)制及炎癥反應(yīng)異常。分析其原因主要與革蘭陰性菌等病原菌的感染入侵有關(guān)，激活患者氣道炎癥反應(yīng)，致使凝血功能紊亂。因此，通過(guò)檢測(cè)患者凝血及炎癥指標(biāo)的變化對(duì)評(píng)估患者是否發(fā)生肺部感染具有指導(dǎo)意義。

綜上所述，AECOPD 患者發(fā)生肺部感染的致病菌以革蘭陰性菌為主，而年齡、糖皮質(zhì)激素使用時(shí)間、住院時(shí)間及機(jī)械通氣史是患者肺部感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且該類患者凝血機(jī)制及炎癥反應(yīng)異常，可為預(yù)測(cè)患者的預(yù)后提供一定的參考依據(jù)。