常鑫， 陳麗清

直立不耐受是人體保持站立時，因腦灌注不足或交感神經(jīng)過度激活而產(chǎn)生的一系列癥狀，但平臥后可緩解，主要包括暈厥、頭暈、心悸、胸悶、面色蒼白及腹痛等消化道癥狀。隨著兒童直立不耐受的發(fā)病率逐年上升，越來越引起臨床的重視[1]。直立傾斜試驗是現(xiàn)階段臨床上診斷直立不耐受的主要手段。根據(jù)直立傾斜試驗結(jié)果，將直立不耐受主要分為以下4種臨床亞型[2]：血管迷走性暈厥、體位性心動過速綜合征、直立性低血壓、直立性高血壓。血管迷走性暈厥又可分為心臟抑制型、血管抑制型及混合型三類[2]。根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，可以將直立不耐受分為急性直立不耐受(臨床表現(xiàn)暈厥為主)和慢性直立不耐受(臨床表現(xiàn)以頭暈、胸悶、心悸等癥狀為主)。部分患兒出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的情況，對其生理及心理均產(chǎn)生了一定影響。本文旨在探討兒童青少年直立不耐受的臨床特征，為臨床上及早識別直立不耐受提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年1月2019年12月于內(nèi)蒙古自治區(qū)婦幼保健院就診的具有直立不耐受癥狀患兒102例，其中經(jīng)直立傾斜試驗陽性確診的直立不耐受患兒62例作為觀察組，直立傾斜試驗陰性的40例患兒作為對照組。觀察組中男27例，女35例；年齡5～14歲，平均(9.66±2.62)歲。對照組中男16例，女24例；年齡5～14歲，平均(9.13±2.82)歲。兩組患兒在年齡及性別方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《兒童暈厥診斷指南(2016年修訂版)》中直立不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合直立不耐受的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡5～14歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如癲癇等)引起的直立不耐受。(2)代謝紊亂(如低氧血癥、過度通氣導(dǎo)致低碳酸血癥、低血糖)引起的直立不耐受。(3)精神心理因素引起的直立不耐受。(4)主動脈瓣狹窄或左心室流出道狹窄、重度二尖瓣狹窄、肺動脈高壓或右室流出道梗阻、有冠狀動脈近端嚴(yán)重狹窄、心律失常等心血管疾病引起的直立不耐受。(5)腦血管疾病引起的直立不耐受。

1.5 研究方法 收集患兒臨床資料，包括發(fā)生直立不耐受前的誘發(fā)因素(持久站立、體位改變、劇烈運動、環(huán)境悶熱、情緒激動等)、直立不耐受的癥狀(暈厥、頭暈、心悸、胸悶等)、直立傾斜試驗檢查時陽性反應(yīng)的先兆表現(xiàn)(頭暈、胸悶、心悸、四肢濕冷等)、直立傾斜試驗時心電改變等。

2 結(jié)果

2.1 直立不耐受患兒直立傾斜試驗結(jié)果 62例直立不耐受患兒中，血管迷走性暈厥43例(69.4%)，其中血管抑制型20例，心臟抑制型11例，混合型12例；體位性心動過速綜合征17例(27.4%)，直立性高血壓2例(3.2%)。

2.2 直立不耐受患兒誘發(fā)因素分析 見表1。

表1 直立不耐受患兒發(fā)作誘因[n(%)]

表1可見，對誘發(fā)因素進(jìn)行χ2檢驗，發(fā)現(xiàn)誘發(fā)因素與兒童直立不耐受的發(fā)生有相關(guān)。觀察組55例患兒存在誘發(fā)因素，對照組17例患兒存在誘發(fā)因素，其中兩組持久站立和體位改變比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P≤0.05)。

2.3 直立不耐受患兒直立傾斜試驗先兆表現(xiàn) 62例直立不耐受患兒中，52例(83.9%)患兒在直立傾斜試驗中有先兆表現(xiàn)，常見表現(xiàn)依次為：頭暈33例(53.2%)、胸悶24例(38.7%)、心悸23例(37.1%)、面色改變23例(37.1%)、四肢濕冷20例(32.3%)、胃腸道反應(yīng)(惡心、腹痛等)14例(22.6%)、頭痛10例(16.1%)。

2.4 直立不耐受患兒并發(fā)心律失常結(jié)果 62例直立不耐受患兒均出現(xiàn)心律失常，分別表現(xiàn)為竇性心動過速55例(88.7%)、竇性心動過緩13例(21.0%)、交界性異搏2例(3.2%)、室性早搏1例(1.6%)。

3 討論

直立不耐受是兒內(nèi)科常見的急癥，且發(fā)病率逐年上升，有研究表明，在美國有超過40萬兒童患有直立不耐受[4]，Qingyou等[5]研究發(fā)現(xiàn)，兒童直立不耐受的發(fā)病高峰主要在青春期前后，可能與內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。且部分患兒存在反復(fù)發(fā)作的直立不耐受癥狀，影響患兒生活質(zhì)量，對其生理及心理都產(chǎn)生了一定影響。目前直立不耐受的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主要認(rèn)為與自主神經(jīng)功能紊亂、中心低血容量等有關(guān)[6-7]。故及早發(fā)現(xiàn)及診斷兒童直立不耐受具有重要臨床意義。自主神經(jīng)介導(dǎo)暈厥是兒童常見暈厥的一種，是一組功能性的心血管疾病，臨床癥狀主要以暈厥為主。直立不耐受患兒并不一定都發(fā)生暈厥，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，可能僅有38%的直立不耐受患兒在發(fā)生直立不耐受時伴有暈厥事件的發(fā)生[5]。如直立不耐受患兒發(fā)作表現(xiàn)為暈厥，且經(jīng)直立傾斜試驗確診，也可診斷為自主神經(jīng)介導(dǎo)暈厥。本文旨在探討以暈厥及暈厥先兆如胸悶、乏力、出汗等直立不耐受癥狀起病的患兒的臨床特征，這些患兒中有部分并沒有發(fā)生暈厥，而僅僅是有直立不耐受的癥狀。

直立傾斜試驗試驗是現(xiàn)階段臨床診斷兒童直立不耐受的主要手段[8]，目前常用的直立傾斜試驗有基礎(chǔ)直立傾斜試驗和藥物激發(fā)直立傾斜試驗，常用的藥物有硝酸甘油和異丙腎上腺素[9]，本試驗采用的是硝酸甘油藥物激發(fā)試驗，其靈敏度及特異度均可達(dá)80%以上[10]。但直立傾斜試驗主要通過傾斜及長時間站立激發(fā)患兒的直立不耐受癥狀，存在一定的風(fēng)險，對于年齡較小的患兒難以進(jìn)行試驗，且部分地區(qū)可能尚不能進(jìn)行直立傾斜試驗檢查。在本研究中，兒童直立不耐受的主要臨床分型為血管迷走性暈厥及體位性心動過速綜合征，這也與既往研究相符[11]。但未見直立性低血壓，可能與此次研究的樣本量較少有關(guān)。

在本研究中，男女患兒發(fā)病率之比約為1∶1.3，女性患兒略多于男性患兒，但年齡及性別的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這也與其他學(xué)者研究相一致[12]。

80%以上的患兒存在誘發(fā)因素，且誘發(fā)因素主要表現(xiàn)為持久站立、劇烈運動及體位改變等，其中持久站立和體位改變具有統(tǒng)計學(xué)意義，這也與康美華等[13]研究相符。持久站立及體位改變提示直立不耐受的發(fā)生機(jī)制可能與自主神經(jīng)功能紊亂及中心血容量降低有關(guān)。當(dāng)體位改變時，由于重力作用，大量血液在短時間內(nèi)流向腹部及下肢，使得回心血量減少，心輸出量減少，從而導(dǎo)致中心血容量降低[14]。在正常兒童的體內(nèi)，由于靜脈血容量減少，心輸出量的降低，動脈血壓的下降，反射性地引起外周血管收縮，特別是腹部和下肢血管的收縮，從而使靜脈血容量增加，用以維持正常的組織灌注，在短時間內(nèi)適應(yīng)身體的變化[15]。然而，由于自主神經(jīng)功能紊亂，直立不耐受患兒的自主神經(jīng)矛盾性的激活(即交感神經(jīng)活性減弱，副交感神經(jīng)活性增強(qiáng))，導(dǎo)致心率減慢，外周血管的擴(kuò)張，進(jìn)一步減少了心臟的回心血量，導(dǎo)致組織灌注進(jìn)一步不足(尤其是腦組織)，進(jìn)而引起直立不耐受癥狀[16-18]。

此次研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)直立不耐受患兒有先兆癥狀，其主要表現(xiàn)有頭暈、胸悶、心悸、面色改變、消化道癥狀等。且陳智[19]研究發(fā)現(xiàn)，在成人中，頭暈、乏力、出汗、惡心或嘔吐與直立不耐受有關(guān)。這些癥狀也從側(cè)面反映了直立不耐受的發(fā)生機(jī)制。頭暈、面