岳思淙， 張衛(wèi)東， 湯淑斌

小兒咽炎為咽部黏膜、黏膜下及其淋巴組織的急慢性炎癥。急性咽炎為臨床常見多發(fā)病，其臨床表現(xiàn)為口咽及鼻咽黏膜彌漫性充血、腫脹、腭弓及懸壅垂水腫，咽后壁淋巴濾泡和咽側(cè)索紅腫，表面有黃白色點狀滲出物，下頜淋巴結(jié)腫大并有壓痛[1]。慢性咽炎是以咽干不適、微癢微痛及異物感為常見癥狀的慢性咽部疾患[2]。近年來，隨著現(xiàn)代社會工業(yè)化程度越來越高，環(huán)境污染、不良生活和飲食習(xí)慣、精神因素等在疾病中的作用日趨明顯，小兒咽炎的患病率也在逐年升高，且急性期過后并不重視對慢性期的診治，導(dǎo)致病程時間長，易反復(fù)發(fā)作。本病屬中醫(yī)的“喉痹”范疇，西醫(yī)臨床治療多以抗感染為主，而中醫(yī)中藥治療小兒咽炎，相對于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方法，具有多方位、多靶點及防治并重等明顯優(yōu)勢。

張衛(wèi)東主任醫(yī)師，師承已故國家有突出貢獻(xiàn)專家、全國名老中醫(yī)、首批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師劉云山主任醫(yī)師，現(xiàn)為建設(shè)陳倉劉氏兒科學(xué)術(shù)流派負(fù)責(zé)人，從事中醫(yī)兒科臨床工作四十余載，在小兒疾病的診治中積累了豐富的經(jīng)驗，尤其擅長治療小兒咽炎、哮喘、心肌炎、抽動癥等疾病。張主任繼承發(fā)揚(yáng)劉氏兒科理論，師古不泥，兼容并包，并結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，逐步形成了獨具特色的小兒咽炎的病因病機(jī)理論，運(yùn)用自擬方“清化飲”執(zhí)簡馭繁，辨證辨病施治小兒咽炎獲得滿意療效。為更客觀、更有效地總結(jié)張主任在小兒咽炎方面的用藥經(jīng)驗和規(guī)律，對張主任700份處方進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘分析，找出藥物組成和配伍規(guī)律，為臨床用藥提供新的思路并進(jìn)一步總結(jié)其學(xué)術(shù)經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2015年4月至2018年4月張衛(wèi)東主任醫(yī)師診斷為咽炎的700張門診處方，所有處方中患兒姓名、性別、年齡、診斷、處方內(nèi)容均詳實完備。

1.2 數(shù)據(jù)處理

1.2.1 數(shù)據(jù)處理 將收集的700張?zhí)幏叫畔⑤斎隕xcel中預(yù)處理，再錄入IBM SPSS 22.0中，建立數(shù)據(jù)庫，以每個處方為記錄，每味中藥作為變量，根據(jù)記錄中是否出現(xiàn)該變量并且分別賦值1和0進(jìn)行數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換。并按照數(shù)據(jù)挖掘軟件要求重置數(shù)據(jù)格式。

1.2.2 數(shù)據(jù)規(guī)范化 根據(jù)中藥學(xué)教材并參考張主任用藥習(xí)慣和藥名使用，將錄入數(shù)據(jù)統(tǒng)一規(guī)范，將“元參”統(tǒng)一為“玄參”，“焦楂”統(tǒng)一為“焦山楂”，“酒軍”統(tǒng)一為“酒大黃”，“桑皮”統(tǒng)一為“生桑皮”如“赤白芍”分別錄入“赤芍”與“白芍”等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用IBM SPSS 22.0統(tǒng)計分析及IBM SPSS Modeler 18中的Apriori算法進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。Apriori算法最早由Agrawal和Srikant于1994年提出，現(xiàn)已成為數(shù)據(jù)挖掘中簡單關(guān)聯(lián)規(guī)則技術(shù)的核心算法[3]。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次分析 對700張?zhí)幏竭M(jìn)行數(shù)據(jù)處理和藥物匯總，使用頻率在20%以上的藥物22味，排名前22的高頻藥物見表1。

2.2 高頻次藥物使用劑量和處方藥次數(shù)分析 按藥物出現(xiàn)的使用頻率在20%以上的前22味藥物的用藥劑量進(jìn)行統(tǒng)計。見表2。

2.3 藥物功效分類分析 將所得的167味藥物進(jìn)行功效分類分析，總的藥物頻數(shù)為11 832次，排名前5位的高頻藥物類型依次為清熱藥(4 481次，37.9%)、化痰止咳藥(2 477次，20.9%)、補(bǔ)虛藥(1 621次，13.7%)、消食藥(1 144次，9.7%)、收澀藥(939次，7.9%)。見表3。

表1 使用中藥>20%的高頻藥物

2.4 藥物藥性頻次分析 700張?zhí)幏焦?67味藥物的藥性進(jìn)行歸納分析，共分為寒、熱、溫、涼、平5性。其中以寒、溫、平性藥物為主。見表4。

2.5 藥物藥味頻次分析 通過對700張?zhí)幏焦?67味藥用藥分析可見，張主任在治療小兒咽炎時所用藥味多是甘、苦、辛三味。見表5。

2.6 藥物歸經(jīng)頻次分析 從藥物歸經(jīng)角度，所使用的藥物多對肝、肺、胃經(jīng)。見表6。

2.7 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 將數(shù)據(jù)庫中的167味中藥其中使用頻率在20%以上的藥物(22味)，運(yùn)用SPSS Modeler 18軟件分析顯示不同藥物之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖形。見圖1、2。

表2 常用藥物的用藥劑量及頻次

表3 藥物功效頻次頻率

表4 藥物藥性頻次頻率

表5 藥物藥味頻次頻率

表6 藥物歸經(jīng)頻次頻率

圖1 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖(頻率≥20%)

圖2 高頻藥物關(guān)聯(lián)多于600次鏈接的藥物網(wǎng)絡(luò)圖

2.7 12項藥物配對關(guān)聯(lián)分析 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的藥物-藥物分析藥物-藥物關(guān)聯(lián)結(jié)果顯示(支持度≥0.7，置信度≥0.7)。見表7。

表7 2項藥物配對關(guān)聯(lián)分析

2.7.2 3項藥物配對關(guān)聯(lián)分析 見表8。

表8 3項藥物配對關(guān)聯(lián)分析

2.7.3 5項藥物配對關(guān)聯(lián)分析 見表9。

表9 5項藥物配對關(guān)聯(lián)分析

3 討論

3.1 重視從咽論治，清熱養(yǎng)陰，解毒化痰瘀 小兒咽炎，屬中醫(yī)“喉痹”，因外邪犯咽，或邪滯于咽日久，或咽喉失養(yǎng)，或虛火上炎，咽部氣血不暢所致，以咽部紅腫疼痛，干燥，異物感，咽癢不適等為主要表現(xiàn)的咽部疾病。《景岳全書》指出，“陰虛喉痹，其證亦內(nèi)熱口渴，喉干?！泵现嗅t(yī)干祖望提出“癢證作咳，可源于津枯?！蔽麽t(yī)急性咽炎是指咽部黏膜及黏膜下組織及淋巴組織急性炎癥，常常作為上呼吸道感染的一部分，病原多為細(xì)菌和病毒。慢性咽炎常繼發(fā)于鼻、鼻竇、增殖體和扁桃體的慢性炎癥，以及咽后壁和舌根淋巴組織增生。常有急性咽炎發(fā)作，間歇期不發(fā)熱，僅覺咽部不適，發(fā)干或有異物感，患兒常作“吭、咯”聲欲將分泌物排出，重者可發(fā)生刺激性咳嗽。檢查見咽后壁充血，毛細(xì)血管擴(kuò)張，淋巴濾泡增生，有時在濾泡上可見小白點，咽后壁常附黏膿性分泌物，頜下淋巴結(jié)可腫大[4]。張主任認(rèn)為小兒咽炎是小兒臟腑疾病的常見兼病，而且臟腑疾病的發(fā)病與復(fù)發(fā)以及病情的加重和咽部病證密切相關(guān)[5]。隨著該病發(fā)病日益增多，上升為疾病高度是有一定的臨床實踐價值的。不僅僅滿足被歸于上呼吸道感染或者扁桃體炎相關(guān)疾病治療，且僅重視對急癥的治療而輕于對慢性期的治療和預(yù)防。重視對小兒咽炎的治療更能體現(xiàn)兒科特色，起到防治并重，以防為主的作用。張主任認(rèn)為小兒咽炎的基本病機(jī)是“熱、毒、痰、瘀、虛”，因此清熱養(yǎng)陰解毒，化痰祛瘀是為本病的治療要點，且貫穿于治療的始終。通過對使用頻率最高的前22味藥進(jìn)行分析，其中黃芩、黃連清熱，連翹、金銀花、山豆根、青果清熱加強(qiáng)利咽解毒作用，生地、玄參涼血清熱，化痰散結(jié)，滋陰降火之功，浙貝母、法半夏、桔梗、胖大海、生桑皮均為化痰止咳之屬，浙貝母、法半夏、瓜蔞仁配伍，協(xié)同加強(qiáng)清熱化痰，溫通散結(jié)，導(dǎo)痰通便之效。生地、麥冬可清熱滋陰，玄參、麥冬兩藥相伍，金水相生，肺腎同治，養(yǎng)陰潤燥，與烏梅可共奏生津之功。玄參、桔梗、甘草可視玄參配桔梗湯，清熱解毒，利咽消腫。進(jìn)一步體現(xiàn)了張主任用藥多重視“從咽論治”和“一藥多效”整體以養(yǎng)陰清熱解毒化痰瘀為主的思想。

3.2 劉氏兒科用藥，平和輕靈效拔群 劉氏兒科以用藥“量輕效宏”為特色，張主任也曾撰有《從劉云山主任醫(yī)師用藥特點談量效關(guān)系》一文中談到近年來兒科中藥使用量逐漸偏大，各地方兒科中藥用量也不盡相同，但劉氏兒科處方用藥仍以量小，平和輕靈，不傷正氣為特征。張主任秉承劉氏兒科用藥風(fēng)格，臨證用藥量偏小，根據(jù)病情將張主任使用高頻藥物的用量與中藥學(xué)[6]中的藥量范圍進(jìn)行了對比，顯示張主任用藥量較多接近或低于最低標(biāo)準(zhǔn)，如黃芩，常使用劑量為3 g，《中藥學(xué)》中最低用量為3 g，法半夏常使用量為2 g，也低于最低標(biāo)準(zhǔn)的3 g，黃連常用量0.5 g，遠(yuǎn)低于最低標(biāo)準(zhǔn)的2 g。而用藥量輕符合小兒“臟腑嬌嫩”“隨撥隨應(yīng)”的生理特性，既可以在病初，邪氣尚淺時，愈病于萌芽狀態(tài)，不至于引邪入里，又可對素體虛弱者，以量輕效緩而圖其效，不至于克伐“生生之氣”，來達(dá)到“四兩撥千斤”的作用。張主任常說“有是病用是藥”。在辨病辨證準(zhǔn)確同時，用藥要精細(xì)平穩(wěn)、輕靈活變，從平淡中見功夫，輕靈中顯力量[7]。張主任臨床實踐中體會中藥的煎服方法與療效有著密切的聯(lián)系，在辨證用藥得當(dāng)下，煎服方法是否妥當(dāng)也決定了藥物的療效，張主任重視對藥物加水多少，依據(jù)藥物的性質(zhì)以及煎好的藥量、服用方法，所以能以量少而取得滿意地療效。

3.3 臨證多施甘寒辛，肺胃同治重氣機(jī)升降 通過對張主任處方用藥的性味歸經(jīng)進(jìn)行分析，常用藥物的性味多集中為甘、苦、辛，藥性多以寒、溫、平性為主，小兒咽炎病理上多為熱邪，所用多為清熱藥，所以藥性主要為寒，張主任因小兒“脾常不足”時時顧護(hù)小兒脾胃，所用藥物甘味為首，張主任以苦寒清熱，如黃芩、浙貝母，甘寒生津，如玄參、生桑皮等為主，佐以辛苦藥如桔梗，辛溫藥如法半夏化痰瘀，正合小兒咽炎之病機(jī)。用藥歸經(jīng)涉及五臟六腑，主要以肝、肺、胃經(jīng)為主。歸肝經(jīng)藥物如焦山楂、烏梅、生地等，歸肺經(jīng)藥物如黃芩、浙貝母、金銀花、桔梗等，歸胃經(jīng)藥物如法半夏、神曲、青果等。根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，足厥陰肝經(jīng)循經(jīng)“……向上通過膈肌，分布脅肋部，沿氣管之后，向上進(jìn)入頏顙(喉頭部)……”，手太陰肺經(jīng)循行“起自中焦(腹部)，向下聯(lián)絡(luò)大腸，回過來沿著胃的上口貫穿膈肌，入屬肺臟，從肺系(氣管、喉嚨)橫行出胸壁外上方……”，足陽明胃經(jīng)上齒中，還出挾口環(huán)唇，循下頜角前，沿咽喉入缺盆[8]。所以此三經(jīng)皆與咽喉相關(guān)聯(lián)，且肺經(jīng)與胃經(jīng)表里經(jīng)名相同，臟腑之間聯(lián)系密切。肝、肺、胃為人體氣機(jī)升降之樞，還與水液輸布關(guān)聯(lián)密切，若肺胃升降失常、氣機(jī)壅滯。若脾胃受傷，水津失運(yùn)，停聚而生痰，痰飲上逆于咽喉，加之肺胃之火熱灼，久而成痰瘀。張主任多以重視氣機(jī)升降，“肺胃同治”清熱、化痰、補(bǔ)虛合用，疏肝氣，清胃熱，通腑降肺氣兼清里熱。

3.4 數(shù)據(jù)關(guān)聯(lián)分析，清化飲治療咽炎 基于Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則對納入處方進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)張主任治療小兒咽炎常用組合。其中，二項配伍主要以金銀花、烏梅、甘草、生地與玄參配伍。三項配伍主要以玄參、金銀花、烏梅；玄參、金銀花、浙貝母；玄參、生地、連翹配伍。五項主要以玄參、金銀花、烏梅、甘草、連翹及黃芩、浙貝母經(jīng)常配合使用。由此可見玄參為主要核心藥物，方中玄參味甘苦咸，性寒質(zhì)潤，既有清熱利咽解毒，化痰散結(jié)消癰之功，又有滋陰降火，涼肺滋腎之效，陰虛證、熱毒證均可用之，正合咽喉病的病機(jī)，自古至今為治咽喉腫痛的要藥，故為君藥。玄參對白喉桿菌、金黃色葡萄球菌等多種致病菌有良好的抑制作用，還有抗炎、鎮(zhèn)靜等作用[9]；黃芩、連翹助玄參清熱解毒，散結(jié)消腫，針對“熱”與“毒”；浙貝母苦寒，助玄參清熱化痰散結(jié)，針對“痰”結(jié)，現(xiàn)代藥理研究證實，浙貝母具有鎮(zhèn)咳、祛痰、松弛氣管平滑肌、鎮(zhèn)痛抗炎、降壓、活血化瘀、抗?jié)?、止瀉等藥理作用[10]，甘草解毒，兼緩氣道之?dāng)?。從關(guān)聯(lián)仍可看出從肺胃治，養(yǎng)陰清熱化痰瘀來治療。藥物關(guān)聯(lián)的結(jié)果與張主任臨證常用“清化飲”治療小兒咽炎，由玄參、浙貝母、黃芩、連翹、赤芍(白芍)、甘草組成接近。

4 結(jié)語

本次研究對張主任臨床治療小兒咽炎的用藥，采用多元統(tǒng)計與采用Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則的分析方法，簡要挖掘出張主任治療小兒咽炎組方用藥的規(guī)律和藥對配伍特色。張主任重視小兒咽炎，認(rèn)為小兒咽炎發(fā)病率較高。嚴(yán)重的可遷延不愈，甚至可引發(fā)抽動障礙[11]。并主張以“從咽論治”入手來治療兒科各系統(tǒng)疾病，清熱、化痰、補(bǔ)虛合用，調(diào)暢氣機(jī)，使各臟腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)行及津液輸布功能正常，并重視時節(jié)氣候環(huán)境變化對小兒咽炎及其他疾病的影響，強(qiáng)調(diào)“必先歲氣，毋伐天和”，靈活用藥，隨證加減，防治結(jié)合，以防為主。

此外，本次用藥研究受客觀條件限制，采用數(shù)據(jù)挖掘形式對張主任小兒咽炎的用藥經(jīng)驗及處方規(guī)律進(jìn)行分析，尚難以全面體現(xiàn)張主任用藥思想的細(xì)微之處，還需進(jìn)一步加深與證候方面研究的關(guān)聯(lián)，如收集詳細(xì)信息，建立更為完善的數(shù)據(jù)庫來助于中醫(yī)藥研究。