高熠洲，陸小虎，徐驍晗，李京杭，宋媛媛，王曉偉

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，江蘇 南京 210029

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronary atherosclerotic disease，CAD）是臨床常見的心血管疾病之一，隨著人們生活水平的提高，發(fā)病率正逐年上升。目前CAD 的治療手段以經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）及冠狀動脈搭橋術（coronary artery bypass graft，CABG）為主。對于多支冠狀動脈、左主干（left main coronary artery，LM）病變患者，CABG 是目前最有效的治療方法［1-2］。傳統(tǒng)的CABG 以左乳內(nèi)動脈（left internal mammary artery，LIMA）+大隱靜脈組合作為橋血管。然而研究表明，大隱靜脈作為橋血管遠期通暢率較低，5年和10年通暢率分別為75%～86%和55%～60%［3］。以動脈血管作為橋材料開展手術，遠期通暢率則會有效改善［4］。研究報道，右側乳內(nèi)動脈（right internal mammary artery，RIMA）15年通暢率達90%［5］。橈動脈與狹窄程度達到90%的靶血管進行吻合時10 年和20 年通暢率分別能達到90%和85%［6-7］。本研究通過回顧性分析南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治的CABG 患者，旨在比較全動脈與單根動脈CABG 對于患者圍手術期心肌損傷、并發(fā)癥等近期療效的影響。

1 對象和方法

1.1 對象

選取2018年1月—2019年6月于南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院行CABG 的患者100 例為研究對象。全動脈化組以乳內(nèi)動脈、橈動脈、旋股外動脈降支為橋血管，共50 例；常規(guī)組以LIMA+大隱靜脈為橋血管，共50例。納入標準：①患者經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病；②無法或不宜實施PCI支架植入；③患方知情同意。排除標準：①急性心肌梗死患者；②伴有其他器官、系統(tǒng)功能異常者；③左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜40%者；④近3個月內(nèi)有腦梗死病史者；⑤同時行其他心臟手術者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

全動脈化組與常規(guī)組術前均予擴冠、控制心率、降脂、營養(yǎng)心肌及抗凝治療，并控制好血壓、血糖。常規(guī)術前檢查，包括血液學檢查、影像學檢查、體格檢查等。全動脈化組另行上肢動脈超聲測量橈動脈直徑、Allen 試驗明確橈動脈是否可用；行下肢動脈計算機斷層血管造影（computed tomographic angiography，CTA）以明確旋股外動脈降支長度、直徑、有無明顯粥樣硬化。

1.2.2 手術

常規(guī)靜吸復合麻醉，氣管插管，呼吸機輔助機械通氣。手術均為胸骨正中切口、非體外循環(huán)不停跳搭橋。常規(guī)組以LIMA+大隱靜脈為橋血管開展手術；全動脈化組以乳內(nèi)動脈、橈動脈、旋股外動脈降支為橋血管行全動脈化冠狀動脈搭橋術。乳內(nèi)動脈的獲?。赫虚_胸，向下分離至與腹壁下動脈分叉處，向上分離至盡量靠近第1 肋間處從而達到最大長度。大隱靜脈的獲?。貉卮笸葍?nèi)側作弧形切口，仔細分離血管外膜，以鈦夾夾閉各分支，取材長度40～50 cm。橈動脈的獲?。鹤酝箨P節(jié)皺紋線中點至肘窩中點作弧形切口，分離皮下筋膜，暴露橈動脈，將橈動脈及其伴行靜脈一并帶蒂游離取下。旋股外動脈降支的獲?。貉伧那吧霞c髕骨中點連線，自腹股溝韌帶下緣作一長15～20 cm 的切口，鈍性分離股直肌、股外側肌，將動脈連同伴行靜脈帶蒂游離。橈動脈與旋股外動脈降支取下后均放入含鹽酸罌粟堿的保存液中保存。

1.2.3 術后處理

術后患者均進入監(jiān)護病房，予呼吸機輔助機械通氣、心電監(jiān)護，監(jiān)測動脈血氣分析，維持生命體征平穩(wěn)及內(nèi)環(huán)境水電解質平衡，保證有效循環(huán)容量充足，避免使用大劑量α受體激動劑等縮血管藥物而刺激動脈橋血管發(fā)生痙攣。術后6 h予低分子量肝素皮下注射，術后第1 天開始予阿司匹林口服或鼻飼，拔除氣管插管后盡早開始兩聯(lián)抗血小板治療，同時開始予硝酸酯類、β受體阻滯劑及他汀類藥物口服治療。全動脈化組術中即開始予地爾硫卓靜脈泵入，術后拔除氣管插管后予地爾硫卓片口服，1～2 d后停靜脈用藥。

1.2.4 評價指標

記錄并比較兩組患者手術用時、橋血管數(shù)量、機械通氣時間、住院時間、術后24 h引流量、術后24 h心肌標志物、輸血情況、有無二次手術及圍術期相關并發(fā)癥，觀察有無不良心血管事件（major adverse cardiac and cerebral events，MACE）發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS22.0進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法，以例數(shù)（百分比）表示；計量資料比較采用t檢驗，以均數(shù)±標準差（）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本資料

兩組患者術前年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、NYHA 心功能分級、3 支病變、LM 病變、性別、吸煙史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性阻塞性肺?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、CAD 癥狀、心律失常、既往心梗、既往PCI、LVEF＜50%的比例方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般情況對比

2.2 臨床指標對比

兩組相比，全動脈化組手術時間較常規(guī)組延長（P＜0.05），橋血管數(shù)量、住院時間、24 h 引流量、呼吸機時間、24 h肌鈣蛋白T水平、24 h肌酸激酶同工酶（creatine kinase-MB，CK-MB）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組臨床指標對比 （）

表2 兩組臨床指標對比 （）

2.3 術后并發(fā)癥對比

兩組比較，術后切口感染、腎衰、房顫、再次手術等并發(fā)癥方面均無明顯差異（P＞0.05）。兩組均無肺栓塞、圍術期心梗及體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）植入情況發(fā)生。全動脈化組2 例切口感染均為胸骨正中切口感染；常規(guī)組2例正中切口感染，1例下肢切口感染。全動脈化組2例植入主動脈球囊反搏（intra-aortic-balloon-pump，IABP），常規(guī)組3 例植入IABP。兩組各有1例二次開胸，常規(guī)組未見明顯出血點，全動脈化組為橋血管近端出血（表3）。

表3 兩組術后并發(fā)癥對比 ［n（%）］

2.4 術后血制品輸注情況對比

兩組輸血比例及輸注血漿、紅細胞、血小板、冷沉淀比例方面均無明顯差異（P＞0.05，表4）。

表4 兩組術后血制品輸注情況對比［n（%）］

3 討論

近年來，由于高血壓、高血糖、高血脂和老齡化人群的擴大，CAD 發(fā)病率在我國逐年上升，已成為心血管系統(tǒng)的首要死亡原因。對于冠狀動脈左主干病變及多支病變患者，治療方案首選冠狀動脈搭橋術［8］。大隱靜脈易于獲取、操作簡單，一直以來都作為最常用的傳統(tǒng)橋血管材料，然而其內(nèi)膜纖維化和粥樣硬化的發(fā)生率較高，遠期通暢率不夠理想［9］。Loop 等［10］1986 年對應用LIMA 的患者10 年生存率進行了報道，改變了人們對于橋血管選材的看法，此后LIMA開始在搭橋手術中常規(guī)應用。相關研究表明，乳內(nèi)動脈內(nèi)彈力層不連續(xù)、中彈力層較薄而缺乏肌性結構，術后發(fā)生血管痙攣風險較低且動脈粥樣硬化進程緩慢，有著較高的遠期通暢率［11］，LIMA與左前降支（left anterior descending branch，LAD）吻合也成為了CABG 的金標準。目前國內(nèi)最常用橋血管策略為乳內(nèi)動脈+大隱靜脈組合。歐洲和美國的冠脈外科血運重建指南鼓勵對于預期壽命較長的患者使用多支動脈進行冠狀動脈旁路移植［12-13］。

Amin等［14］研究表明，動脈橋血管相對于靜脈橋血管有著更大的逆向血流量及舒張期充盈率，表明動脈相對于靜脈，管壁彈性更強，在心臟舒張期能容納更大的血流。除乳內(nèi)動脈外，常用的動脈橋血管有橈動脈、旋股外動脈降支、胃網(wǎng)膜右動脈等。本研究中患者除LIMA以外的動脈橋血管以橈動脈和旋股外動脈降支為主。橈動脈血管壁易發(fā)生痙攣，這也是初期外科醫(yī)生對于橈動脈的應用較為謹慎的主要原因。為防止血管痙攣，本研究中所獲取的橈動脈及旋股外動脈降肢均采用“no-touch”帶蒂游離方法，且在手術過程中盡量避免直接對血管進行暴力損傷性操作，并保存于含罌粟堿的血管保存液中，術中即開始靜脈泵入地爾硫卓，術后正?？诜盟?。目前CABG橋血管及吻合口的通暢情況是冠脈外科領域的研究熱點。1項綜合數(shù)個RCT研究的RADIAL（Radial Artery Database International Alliance）研究報道，以橈動脈代替大隱靜脈作為橋血管，5年內(nèi)嚴重心血管意外事件發(fā)生率顯著下降［15］。

圍手術期的治療對于血管橋的通暢率也至關重要，抗血小板治療是CABG 圍手術期最重要的治療之一，其療效已得到廣泛認同［18］。本研究所有患者均于術后第1日即開始口服或鼻飼阿司匹林抗血小板治療，并盡早開始予阿司匹林+替格瑞洛雙聯(lián)抗血小板治療。肌鈣蛋白T是臨床上常用的心肌損傷標志物，Machado等［16］研究認為，更高的肌鈣蛋白T水平是CABG 術后30 d 全因死亡率的可靠預測因子，本研究全動脈化組與常規(guī)組相比，術后24 h 肌鈣蛋白T水平相當，差異無統(tǒng)計學意義。

無論橋血管的選取策略是什么，未能達到完全再血管化會降低患者的遠期獲益［17］。雙側乳內(nèi)動脈的應用存在切口（胸骨）感染等風險，尤其是有肥胖、糖尿病等危險因素時；右側橈動脈常被用于穿刺行經(jīng)皮冠狀動脈造影術，術后3 個月內(nèi)應避免使用；胃網(wǎng)膜右動脈的獲取存在缺血性胃潰瘍、胃穿孔等并發(fā)癥。旋股外動脈降支同橈動脈均為肢體動脈，管壁厚度340～500 μm，不易發(fā)生粥樣硬化，具有作為橋血管的組織學基礎。對于動脈橋血管材料不足的患者，本科將旋股外側動脈降支作為備選橋材，其獲取安全可靠且損傷較?。?8］。本研究納入的50例全動脈化搭橋病例，其中LIMA+左橈動脈11例，LIMA+雙側橈動脈19例，LIMA+左橈動脈+旋股外動脈降支10 例，雙側乳內(nèi)動脈+左橈動脈10 例，根據(jù)患者病情選取最優(yōu)化動脈橋血管組合并根據(jù)血管病變情況應用“Y”“T”吻合、序貫吻合等技術建立復合橋血管，在達到完全再血管化的同時減少對升主動脈的操作，從而降低主動脈硬化斑塊脫落引起腦梗的風險。

本研究結果表明，全動脈化搭橋與常規(guī)單根動脈冠脈搭橋圍術期療效相當，盡管手術時間較長，但不增加圍術期風險及并發(fā)癥發(fā)生率、不延長住院時間，安全可行。本研究為小樣本量回顧性研究，未進行長期隨訪，還存在一些不足之處，今后將納入更多的病例并進一步隨訪觀察遠期結果。