趙國(guó)亮

山東省菏澤市成武縣人民醫(yī)院皮膚性病科，山東菏澤 274200

天泡瘡是皮膚科常見(jiàn)的自身免疫性大皰性皮膚病，患者治療后容易復(fù)發(fā)，多表現(xiàn)為松弛性水皰、大皰，具有一定的治療難度。中老年女性是天皰瘡的易感人群，據(jù)統(tǒng)計(jì)[1-2]，我國(guó)天皰瘡患者約占門診患者總數(shù)的0.02%，皮損常對(duì)稱性地分布于軀干、四肢。天皰瘡治療主要是控制病情進(jìn)展，通過(guò)藥物促進(jìn)皮損部位及皮膚黏膜盡快愈合，糖皮質(zhì)激素是治療天皰瘡的一線用藥。但因?yàn)樘炫莜彶〕涕L(zhǎng)，絕大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，這大大增加了患者骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要應(yīng)用輔助治療手段降低糖皮質(zhì)激素的用量。環(huán)磷酰胺作為臨床上常用的一種免疫抑制劑，為了探討其聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療天皰瘡的效果，該文對(duì)就診時(shí)間為2019年2月—2020年2月該院皮膚科收治的80例患者進(jìn)行了分析。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn)后，從該院皮膚科收治的天皰瘡患者中選擇80例作為該次研究的對(duì)象，信封法隨機(jī)分組。對(duì)照組40例，男性15例，女性25例；年齡42～68歲，平均（54.86±2.12）歲；病程3個(gè)月～2年，平均（10.82±1.61）個(gè)月。觀察組40例，男性13例，女性27例；年齡45～67歲，平均（55.16±2.08）歲；病程3個(gè)月～2年，平均（9.92±1.54）個(gè)月。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理診斷為天皰瘡；②年齡在25歲及以上；③無(wú)認(rèn)知功能障礙；④依從性良好；⑤患者與家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重器質(zhì)性病變；②合并其他類型皮膚疾??；③既往精神病史；④近3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)糖皮質(zhì)激素；⑤肝腎功能障礙。

1.2 方法

兩組患者均接受了糖皮質(zhì)激素治療，使用醋酸潑尼松龍注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H33020824；規(guī)格：5 mL:125 mg）靜脈注射，2.5 mg/d，連續(xù)治療1個(gè)月，之后調(diào)整劑量為3 mg，連續(xù)治療6個(gè)月。

研究組患者加用環(huán)磷酰胺治療，使用注射用環(huán)磷酰胺（國(guó)藥準(zhǔn)字H32020857；規(guī)格：0.2 g）靜脈注射，0.8 g/次，每月1次，連續(xù)治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者皮損恢復(fù)正常時(shí)間、住院天數(shù)、糖皮質(zhì)激素維持劑量、不良反應(yīng)發(fā)生率以及治療總有效率。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]：治療后患者皮損消退，未有新發(fā)水泡，激素維持劑量在25 mg/d內(nèi)為顯效；治療后皮損面積縮小，有少量水泡，激素維持劑量不超過(guò)35 mg/d為有效；治療后尚未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)的為無(wú)效。治療總有效率為顯效率與有效率之和。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)及百分比（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者皮損恢復(fù)正常時(shí)間、住院天數(shù)及糖皮質(zhì)激素維持量比較

研究組患者皮損恢復(fù)正常時(shí)間、住院天數(shù)分別為（3.25±0.52）個(gè)月、（15.20±1.36）d，糖皮質(zhì)激素維持劑量為（20.52±2.76）mg/d，均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者皮損恢復(fù)正常時(shí)間、住院天數(shù)及糖皮質(zhì)激素維持量比較(±s)

表1 兩組患者皮損恢復(fù)正常時(shí)間、住院天數(shù)及糖皮質(zhì)激素維持量比較(±s)

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2.2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

2.3 兩組患者治療總有效率比較

研究組治療總有效率為95.00%，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療總有效率比較

3 討論

天皰瘡是一種自身免疫性皮膚病，其特征是表皮或黏膜起泡，常見(jiàn)于中老年女性，是一種慢性的具有復(fù)發(fā)傾向的皮膚病。天皰瘡發(fā)病機(jī)制為表皮內(nèi)IgG型抗橋粒芯蛋白抗體與表皮細(xì)胞間靶抗原結(jié)合，從而破壞表皮細(xì)胞間的連接引發(fā)疾病。有研究指出[4-5]，天皰瘡患者會(huì)產(chǎn)生抗體，其可結(jié)合細(xì)胞-細(xì)胞粘附分子Dsg1、Dsg3，這些蛋白屬于粘附分子鈣黏蛋白超家族，與對(duì)立細(xì)胞的胞外結(jié)構(gòu)域相應(yīng)分子相互作用。在細(xì)胞內(nèi)，它們是角蛋白絲通過(guò)橋染色體斑塊蛋白間質(zhì)粒(DP)、板蛋白(PG)和不同板蛋白(PKP)異構(gòu)體的附著區(qū)。橋粒粘附分子為主要抗原后，自身抗體立體阻礙橋粒蛋白的相互作用，導(dǎo)致細(xì)胞失去黏附，從而形成水泡。有研究表明[6-8]，含有抗Dsg3和抗Dsg1的PV自身抗體組分(PV-igg)阻斷了Dsg3的同性結(jié)合，但與PF-IgG類似，不改變Dsg1的相互作用。另外，在一組不同的模型中，研究表明信號(hào)通路的調(diào)節(jié)可以預(yù)防天皰瘡皮膚起泡，包括Src、p38MAPK信號(hào)通路等。針對(duì)p38MAPK，研究表明，在Dsg3分子相互作用受阻的條件下，藥物抑制可以保護(hù)PV-IgG的致病作用[9]。通過(guò)抗Dsg3抗體結(jié)合而失去Dsg3相互作用，進(jìn)而可能啟動(dòng)特定的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)事件，進(jìn)而致病。尋常型天皰瘡的靶抗原是Dsg3，這一類型天泡瘡在治療時(shí)有一定的難度。

糖皮質(zhì)激素是治療天皰瘡的常用藥物，一般是給予大劑量糖皮質(zhì)激素發(fā)揮抗炎作用，通過(guò)抑制免疫介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)減少滲出與細(xì)胞增生，患者需要長(zhǎng)期用藥。然而，長(zhǎng)時(shí)間大劑量使用糖皮質(zhì)激素很容易出現(xiàn)骨髓抑制、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等不良反應(yīng)。同時(shí)因?yàn)樘彀挴徎颊叽蟛糠譃橹欣夏耆耍@類患者往往合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)病，耐受性差，增加了不良反應(yīng)事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

鑒于糖皮質(zhì)激素治療的不足，臨床上常使用免疫抑制類藥物輔助治療，目的在于減少糖皮質(zhì)激素的用量，降低骨質(zhì)疏松等不良反應(yīng)發(fā)生的概率。環(huán)磷酰胺是常見(jiàn)的免疫抑制劑，具有良好的抗腫瘤與免疫抑制作用，其進(jìn)入人體后在肝臟中可被轉(zhuǎn)化為磷酰胺氮芥和醛磷酰胺，并通過(guò)與脫氧核糖核酸結(jié)合誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療天皰瘡，可以改善患者抗體水平，增加血清補(bǔ)體，同時(shí)也可以減少糖皮質(zhì)激素的使用劑量。在該研究中，研究組患者采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，糖皮質(zhì)激素維持劑量為（20.52±2.76）mg/d，單一糖皮質(zhì)激素治療組激素維持劑量為（31.27±2.69）mg/d，這一數(shù)據(jù)證實(shí)聯(lián)合用藥可以減少糖皮質(zhì)激素的使用劑量，在一定程度上可以減少糖皮質(zhì)激素帶來(lái)的不良反應(yīng)。另有研究指出[10-11]，環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療會(huì)產(chǎn)生免疫抑制作用，會(huì)引起患者肝腎功能損害。在該研究中，研究組患者用藥期間出現(xiàn)2例肝腎功能受損，與上述研究結(jié)果一致。

在該研究中，研究組患者皮損恢復(fù)正常時(shí)間、住院天數(shù)分別為（3.25±0.52）個(gè)月、（15.20±1.36）d，優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.00%，治療總有效率為95.00%，優(yōu)于對(duì)照組的22.50%、77.50%（P＜0.05）。這與劉治桿[12]的研究：研究組治療總有效率（94.1%）優(yōu)于單一糖皮質(zhì)激素治療的參照組患者的73.5%（P＜0.05）的研究成果一致。

綜上所述，采用免疫抑制劑聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療天皰瘡療效確切，能夠減少長(zhǎng)時(shí)間使用糖皮質(zhì)激素的劑量，安全性與療效更高。值得注意的是，在應(yīng)用環(huán)磷酰胺與糖皮質(zhì)激素治療期間需要定期檢查患者肝腎功能，并根據(jù)檢查結(jié)果以及患者的癥狀，隨時(shí)調(diào)整用藥劑量，減少對(duì)患者肝臟與腎臟的影響。