代德勇

冠縣人民醫(yī)院骨外科，山東冠縣 252500

跟骨骨折是臨床常見(jiàn)的足部骨折，約占總跗骨骨折的60%，跟骨骨折后骨折處周?chē)浗M織狀況較差，患者行動(dòng)受限，若不及時(shí)治療有致殘的風(fēng)險(xiǎn)[1]。手術(shù)是治療跟骨骨折最有效的方式，可以使患者跟骨正常解剖結(jié)構(gòu)與行走能力盡快恢復(fù)，其中內(nèi)固定術(shù)是常用的跟骨骨折手術(shù)治療方式。近年來(lái)，克氏針與復(fù)位鋼板被廣泛地應(yīng)用于片狀骨折內(nèi)固定手術(shù)中，均取得了不錯(cuò)的效果。為了比較經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折的效果，該文選擇該院2018年2月—2019年5月收治的102例跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，奇偶數(shù)法隨機(jī)分為兩組，各組51例，研究組采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療，對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，進(jìn)行了對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的102例跟骨骨折患者作為研究對(duì)象，奇偶數(shù)法隨機(jī)分為兩組，各組51例。該研究已經(jīng)倫理會(huì)批準(zhǔn)，納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)過(guò)X線(xiàn)、CT檢查均為跟骨骨折；②傷前足部功能及結(jié)構(gòu)無(wú)異常；③均為單側(cè)單純閉合性骨折；④SandersII型及以上；⑤患者與家屬均知情；⑥臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開(kāi)放性與陳舊性骨折；②既往精神病史者；③認(rèn)知功能障礙者；④手術(shù)禁忌證者；⑤凝血功能障礙者；⑥足部感覺(jué)異常者，例如合并糖尿病周?chē)窠?jīng)病變。研究組中男29例，女22例；患者最小年齡為26歲，最大年齡為73歲，平均年齡為（48.05±2.27）歲；SandersII型15例、Ⅲ型26例，Ⅳ型10例；高處墜落傷29例，外力暴擊傷14例，交通事故傷8例。對(duì)照組中男26例，女25例；患者最小年齡為28歲，最大年齡為76歲，平均年齡為（49.12±2.08）歲；SandersII型16例、Ⅲ型24例，Ⅳ型11例；高處墜落傷26例，外力暴擊傷16例，交通事故傷9例。兩組患者一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行比較。

1.2 方法

研究組采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷?cè)臥位，采用硬膜外麻醉，抬高患肢，常規(guī)鋪設(shè)消毒巾。通過(guò)C形臂透視觀察患者骨折部位，使用一枚克氏針在跟骨結(jié)節(jié)置入，一只手握住克式針撬撥，另一只手在足跟外側(cè)用力擠壓復(fù)位骨塊。復(fù)位后使用C形臂觀察患者跟骨關(guān)節(jié)復(fù)位情況，如果復(fù)位不佳則取出克氏針重新復(fù)位[2-3]。檢查復(fù)位效果滿(mǎn)意、固定牢固后拔出導(dǎo)針與撬撥針，沖洗傷口后逐層縫合。術(shù)后給予抗感染治療，3個(gè)月后復(fù)查骨折愈合與復(fù)位情況，復(fù)位良好可取出克氏針。

對(duì)照組采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷〗?cè)臥位，采用硬膜外麻醉，抬高患肢，常規(guī)鋪設(shè)消毒巾。在股骨下段使用止血帶，選擇跟骨外側(cè)“L”形切口，分離皮瓣組織，提起腓腸神經(jīng)、腓骨韌帶等組織，置入克氏針充分暴露骨外側(cè)面?？耸厢樑R時(shí)固定后，分別對(duì)骨折塊前突、內(nèi)側(cè)壁、跟骨后關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位。在C形臂透視下觀察跟骨復(fù)位情況，選擇合適的復(fù)位鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，置入螺釘加壓固定，固定牢固后拔出克氏針，常規(guī)留置引流管，沖洗傷口后逐層縫合?；颊咝g(shù)后給予抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察與比較兩組患者治療3個(gè)月后Bohler角、Gissane’s角、跟骨高度與寬度，術(shù)后隨訪6個(gè)月統(tǒng)計(jì)與計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率以及治療優(yōu)良率。臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：采用Maryland評(píng)分系統(tǒng)分別從活動(dòng)度、外觀、功能以及疼痛度進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值分別為5分、10分、40分與45分，＞89分視為優(yōu)，分值在75～90分之間視為良，分值在50～74分之間視為可，＜50分視為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨折復(fù)位情況

治療前，兩組患者Bohler角、Gissane’s角、跟骨高度與寬度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組患者Bohler角、Gissane’s角、跟骨寬度、跟骨高度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后Bohler角、Gissane’s角、跟骨高度、跟骨寬度比較（±s）

表1 兩組患者治療前后Bohler角、Gissane’s角、跟骨高度、跟骨寬度比較（±s）

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2.2 兩組并發(fā)癥情況比較

術(shù)后隨訪6個(gè)月，研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組臨床療效比較

研究組治療優(yōu)良率高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床療效對(duì)比

3 討論

跟骨骨折大多為高處墜落等暴力外傷造成，骨折患者足跟部劇烈疼痛，難以行走，嚴(yán)重的可出現(xiàn)骨反張。由于跟骨以及周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，后遺癥較多，預(yù)后不佳。若患者未能及時(shí)治療，極有可能5年內(nèi)喪失勞動(dòng)能力[6]。當(dāng)前，跟骨骨折治療仍未達(dá)成一致的標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)方法主要包括保守治療、閉合撬撥復(fù)位、切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定、功能修復(fù)手術(shù)。早期由于醫(yī)療技術(shù)不發(fā)達(dá)，跟骨骨折患者大多接受保守治療，即不對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位，通過(guò)功能鍛煉等措施減少骨粘連現(xiàn)象，雖然這一方式幾乎無(wú)創(chuàng)傷，但后期極有可能出現(xiàn)畸形愈合、足跟疼痛等情況，嚴(yán)重的甚至需要進(jìn)行截骨矯形，保守治療比較適用于嚴(yán)重粉碎性骨折、局部軟組織條件差、高齡患者[7]。經(jīng)皮撬撥復(fù)位手術(shù)切口較小，患者感染、皮膚壞死概率較低，且治療過(guò)程中無(wú)需剝離皮瓣組織等神經(jīng)組織，對(duì)跟骨骨折部位血運(yùn)影響較小，有利于患者骨折部位愈合與早期功能鍛煉。然而，經(jīng)皮撬撥復(fù)位對(duì)于復(fù)雜的跟骨骨折難以達(dá)到理想的復(fù)位效果，內(nèi)固定效果有待提高。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可以使骨折部位充分暴露，使骨折部位盡快恢復(fù)其原有解剖解構(gòu)，內(nèi)固定可靠。然而，切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)軟組織剝離廣泛、損傷大，患者術(shù)后出現(xiàn)切口感染、骨折塊壞死的風(fēng)險(xiǎn)較高，甚至可能發(fā)生骨折不愈合、骨不連。

在該研究中，治療后，研究組患者Bohler角（35.18±2.69）°、Gissane’s角（132.44±5.72）°、跟骨寬度（35.24±2.06）mm高于對(duì)照組（31.25±3.04）°、（123.45±5.63）°、（32.89±1.97）mm，跟骨高度高于對(duì)照組（P＜0.05）。術(shù)后隨訪6個(gè)月，研究組并發(fā)癥發(fā)生3.92%明顯低于對(duì)照組21.57%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療優(yōu)良率94.11%高于對(duì)照組86.27%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該文研究結(jié)果與荊波等[8]研究結(jié)果：切開(kāi)復(fù)位 組 患 者Bohler角 （28.25±22.43）°、Gissane’s角（135.27±8.34）°、跟骨寬度（45.83±3.04）mm高于撬撥復(fù)位組（24.73±2.36）°、（123.46±57.69）°、（40.26±1.98）mm，基本一致。

綜上所述，經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定與切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)均可有效治療跟骨骨折，但經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療效果更佳，患者跟骨骨折恢復(fù)情況更好，并發(fā)癥發(fā)生率低，是一種有效、安全的治療方式。值得注意的是，無(wú)論是使用經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療還是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，都需要準(zhǔn)確把握手術(shù)時(shí)機(jī)、熟練掌握手術(shù)技巧。在使用經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療時(shí)，術(shù)前需注意仔細(xì)閱讀跟骨X線(xiàn)、CT等檢查結(jié)果，明確患者骨折分型與骨折骨塊位置，術(shù)中根據(jù)C形臂透視結(jié)果合理選擇克氏針入針點(diǎn)，避免在置入過(guò)程中引起周?chē)窠?jīng)損傷。