柳寬河

微山縣中醫(yī)院普外科，山東濟(jì)寧 277600

合理把握急性膽源性胰腺炎手術(shù)時機(jī)一直是臨床關(guān)注的重要課題[1]。保守治療主要包括對癥、支持治療等基礎(chǔ)治療措施，而內(nèi)鏡或手術(shù)治療的時機(jī)存在較多爭議，目前多數(shù)學(xué)者支持早期干預(yù)是改善患者預(yù)后的重要措施[2]。在實際診療中發(fā)現(xiàn)，不同患者的基礎(chǔ)情況存在較大差異，如部分患者存在多年膽道疾病史，或有膽道手術(shù)史，部分患者還合并高齡情況，均會對術(shù)式選擇時的患者評估造成不同程度的影響[3]。該次研究選取了2017年1月—2019年12月該院收治的92例急性膽源性胰腺炎患者為研究對象，通過對患者所行手術(shù)或內(nèi)鏡治療方式、早期手術(shù)指征及預(yù)后的探討，進(jìn)一步結(jié)合該院情況對患者的最佳處置模式進(jìn)行了分析，并總結(jié)了急性膽源性胰腺炎的臨床特征與干預(yù)治療的最佳時機(jī)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的92例急性膽源性胰腺炎患者的臨床資料為研究對象，其中男53例，女39例；年齡37~82歲，平均（56.84±3.49）歲；其中42例為初次發(fā)病，其余50例均為再次或多次發(fā)??；患者自發(fā)病至就診時間均在30 d內(nèi)，平均（5.27±1.94）d；57例存在慢性病合并癥，其中18例合并糖尿病，29例合并高血壓，7例合并糖尿病，3例合并慢性支氣管炎；患者入院時主要癥狀：腹痛84例，發(fā)熱63例，腹膜炎32例，黃疸27例；患者的血、尿淀粉酶與白細(xì)胞水平均有所升高，其中白細(xì)胞水平＞20.0×109/L有51例，占55.43%；患者術(shù)前均行腹部CT或增強(qiáng)CT檢查明確診斷為急性膽源性胰腺炎，其中合并膽總管擴(kuò)張者29例，伴有膽囊多發(fā)細(xì)小結(jié)石者48例，其余15例均合并膽總管結(jié)石。研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)后執(zhí)行，患者或其家屬均對研究知情且同意。

所有患者入院后均擬擇期行經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）或腹腔鏡手術(shù)治療，其中入院24 h內(nèi)就接受治療的納入早期治療組，入院24 h之后安排治療的納入延遲治療組，術(shù)式包括膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)和（或）T管引流等，其中合并膽道手術(shù)史的僅需采取膽管切開取石術(shù)與T管引流治療[4-5]。

以入院時診斷作為評價是否符合早期治療指征標(biāo)準(zhǔn)，其中合并膽管炎或急性腹膜炎癥狀者，膽總管擴(kuò)張程度在1 cm以上且伴有腹膜炎甚至休克癥狀者，總膽管內(nèi)存在結(jié)石者，均需早期接受相應(yīng)治療。

1.2 方法

92例急性膽源性胰腺炎患者中，有58例入院24 h內(nèi)早期治療，占63.04%，均納入早期治療組，其中13例采取ERCP鼻膽管引流治療，17例予以膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)與T管引流，22例實施單純腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療，其余6例因既往存在膽道手術(shù)史，僅行膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合T管引流治療。所有患者均手術(shù)順利，預(yù)后隨訪達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)，有3例發(fā)生切口感染，2例合并肺部感染。其余34例納入延遲治療組，占36.95%，19例予以膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合膽囊切除術(shù)與T管引流，15例因既往膽道手術(shù)史，僅行膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合T管引流，患者預(yù)后良好，4例發(fā)生切口感染，1例合并肺部感染。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①對比兩組手術(shù)及住院情況，包括手術(shù)用時、術(shù)中失血量、住院時間等情況。

②對比兩組術(shù)后第1、7天堿性磷酸酶（AKP）與谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）＋谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平（80 U/L以下即為正常）。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件予以數(shù)據(jù)處理，計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較

早期治療組的住院時間為（11.54±2.47）d，較延遲治療組（19.43±3.18）d的住院時間明顯短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=13.275,P＜0.05）；兩組手術(shù)用時、術(shù)中失血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)及住院情況比較（±s）

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2.2 兩組患者生化指標(biāo)對比

術(shù)后第1、7天兩組AKP與AST＋ALT指標(biāo)水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.745、0.581，P＞0.05）；但術(shù)后第7天，兩組AST＋ALT與AKP指標(biāo)水平均低于同組術(shù)前第1天，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.522、5.499、7.837、3.666，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者生化指標(biāo)對比[（±s）,U/L]

表2 兩組患者生化指標(biāo)對比[（±s）,U/L]

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3 討論

急性膽源性胰腺炎屬于兼具病情嚴(yán)重與病因復(fù)雜特點的急腹癥類型，患者預(yù)后不佳，死亡比例居高不下[6]。外科手術(shù)是急性膽源性胰腺炎最主要的治療方法，尤其是經(jīng)影像學(xué)檢查證實存在急性化膿性膽管炎等嚴(yán)重并發(fā)癥或合并膽道梗阻的患者，早期解除膽道梗阻是防止胰腺進(jìn)行性壞死、延緩胰腺炎進(jìn)展以及改善患者預(yù)后的重要手段[7-8]。手術(shù)治療的主要目的是解除膽道梗阻，并將胰腺壞死組織清除，必要時進(jìn)一步聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)與膽囊切除術(shù)。近年來，隨著ERCP技術(shù)的臨床應(yīng)用，在急性膽源性胰腺炎的診斷與治療中均發(fā)揮了巨大優(yōu)勢，有學(xué)者[9]在對重癥急性胰腺炎患者早期開展ERCP治療的研究中發(fā)現(xiàn)，患者的病情顯著改善，復(fù)發(fā)率也顯著降低。盡管多數(shù)研究均證實了ERCP在急性胰腺炎治療中的優(yōu)勢，但仍有10%~15%患者出現(xiàn)了術(shù)后并發(fā)癥，限制了ERCP的應(yīng)用[10]。因此，ERCP并非適合所有患者，臨床還需嚴(yán)格遵從ERCP的手術(shù)指征，于恰當(dāng)時機(jī)開展手術(shù)治療。目前認(rèn)為，急性膽源性胰腺炎經(jīng)影像學(xué)檢查證實存在膽總管擴(kuò)張或膽總管梗阻者，應(yīng)早期開展ERCP手術(shù)治療。該組患者有13例采取ERCP鼻膽管引流治療，預(yù)后均良好。

除了術(shù)式選擇外，手術(shù)時機(jī)在臨床也存在一定爭議。該次研究對比分析了急性膽源性胰腺炎患者采取早期與延期兩種模式手術(shù)的情況及近期療效，結(jié)果顯示，早期治療組的住院時間為（11.54±2.47）d，較延遲治療組（19.43±3.18）d的住院時間明顯短（P＜0.05）。李博偉等[11]研究中在《早期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療輕型急性膽源性胰腺炎療效觀察》一文中對比分析了發(fā)病48 h內(nèi)治療的研究組與發(fā)病48 h以上治療對照組采用腹腔鏡治療急性膽源性胰腺炎患者的手術(shù)情況，結(jié)果顯示，患者的手術(shù)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但研究組患者的住院時間為（10.64±3.11）d，與對照組 （21.54±4.24）d的住院時間比較較短 （P＜0.05），與該次研究結(jié)論基本一致，進(jìn)一步證實對于符合早期手術(shù)指征的患者，盡早實施手術(shù)治療能夠促進(jìn)患者早期康復(fù)。該次研究中：術(shù)后第1、7天兩組AKP與AST＋ALT指標(biāo)水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但術(shù)后第7天，兩組AST＋ALT與AKP指標(biāo)水平均較同組術(shù)前第1天顯著降低（P＜0.05），提示無論早期手術(shù)與延期手術(shù)，患者的預(yù)后情況均較好。急性膽源性胰腺炎早期治療取得了一定優(yōu)勢，但對于不符合早期手術(shù)治療指征的患者，如過早進(jìn)行手術(shù)治療可能造成炎癥加重、感染擴(kuò)散，甚至繼發(fā)嚴(yán)重感染性疾病，進(jìn)而加劇病情惡化，增加并發(fā)癥比例[12]。因此，建議此類患者先予以抗炎、抑酶、制酸等保守治療，待腹痛、發(fā)熱等臨床癥狀緩解后，再擇期進(jìn)行手術(shù)治療。

綜上所述，對于符合早期治療指征的急性膽源性胰腺炎患者，應(yīng)早期開展手術(shù)治療，以促進(jìn)患者盡早康復(fù)。