章 波， 黃 俠

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院普外科，上海 202150）

膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的老年病人，主要采取內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(endoscopic sphincterotomy,EST)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)或LC聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù) (laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)。LC+LCBDE已在臨床開(kāi)展應(yīng)用。LCBDE的手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用膽管支架置入與膽總管一期縫合。LC聯(lián)合LCBDE并置入膽管支架的手術(shù)，涉及腹腔鏡、膽管鏡和十二指腸鏡，即三鏡聯(lián)合。本文回顧性研究老年病人LC+LCBDE一期縫合+膽管支架置入手術(shù)，同時(shí)比較其與EST+LC的臨床療效及預(yù)后。

資料與方法

一、臨床資料

回顧分析我院2018年3月至2019年6月收治的60例老年病人。病人包括如下：①≥65歲；②膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，無(wú)手術(shù)禁忌證；③膽總管結(jié)石數(shù)目≤10個(gè)；④膽總管直徑≥10 mm；⑤術(shù)后隨訪時(shí)間≥12個(gè)月。病人不包括如下：①合并急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎、膽道畸形等；②其他系統(tǒng)疾病引起的肝功能損害；③合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道狹窄；④上腹部手術(shù)史；⑤碘造影劑過(guò)敏史。

35例采取LC+LCBDE并應(yīng)用改良型膽總管支架置入一期縫合 (LCBDE+LC組)，25例采取EST+LC(EST+LC組)。兩組病人年齡、性別，膽總管直徑、結(jié)石直徑和單發(fā)或多發(fā)、黃疸以及高血壓、糖尿病等合并癥差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(見(jiàn)表1)，具有可比性。

表1 一般資料比較[n（%）]

二、方法

(一)LCBDE+LC組

病人取喉罩麻醉，采用常規(guī)4孔法置入腹腔鏡器械進(jìn)腹，行膽囊切除術(shù)。然后在腹腔鏡下解剖顯露膽總管，定位十二指腸上段與膽囊管之間的膽總管后，應(yīng)用電凝鉤切開(kāi)膽總管約1 cm。采用沖、擠、鉗等操作結(jié)合OLYMPUS CHF-60膽道鏡、取石網(wǎng)籃取石。膽道鏡檢查確定無(wú)殘留結(jié)石后，應(yīng)用ERCP斑馬導(dǎo)絲及推送管內(nèi)鞘(長(zhǎng)120 cm)在膽道鏡監(jiān)視器觀察下置入十二指腸，將長(zhǎng)約5 cm的Fr8.5膽總管內(nèi)支架(見(jiàn)圖1)和推送管外鞘(長(zhǎng)約60 cm)順著推送管內(nèi)鞘推送至預(yù)定位置，拔出推送管內(nèi)鞘釋放引流管。膽總管內(nèi)支架一端留在膽總管,另一端十二指腸內(nèi)，行內(nèi)引流，最后膽道鏡確認(rèn)位置(見(jiàn)圖2)，用4-0號(hào)薇喬線一期全層連續(xù)縫合膽總管切口。不放置T管引流膽汁。術(shù)后1個(gè)月行X線檢查，若膽總管支架未脫落，經(jīng)十二指腸鏡拔除膽總管內(nèi)支架。

圖1 膽總管內(nèi)支架

圖2 膽總管內(nèi)支架放置位置

(二)EST+LC組

病人麻醉后行LC，之后用十二指腸鏡找到乳頭。從乳頭插入切開(kāi)刀及導(dǎo)絲到膽管。注射16%碘帕醇20 mL，膽管顯影后見(jiàn)充盈缺損影。切開(kāi)刀小切開(kāi)乳頭，取石網(wǎng)籃逐一取出結(jié)石。再次氣囊堵塞造影，肝內(nèi)、外膽管未見(jiàn)充盈缺損影，乳頭口未見(jiàn)明顯活動(dòng)性出血。留置鼻膽管于膽管，保持引流通暢。

三、隨訪觀察指標(biāo)

結(jié)合既往研究的經(jīng)驗(yàn)[1-2]，所有病人隨訪12個(gè)月，記錄術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后12個(gè)月的并發(fā)癥，本研究將其分別定義為近期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。近期并發(fā)癥觀察內(nèi)容包括膽漏、膽道出血、膽道感染、胰腺炎、高淀粉酶血癥、腹腔感染、十二指腸損傷、肺部感染情況。病人均有完善的影像學(xué)復(fù)查記錄。遠(yuǎn)期并發(fā)癥觀察內(nèi)容包括結(jié)石復(fù)發(fā)、膽道感染、膽管狹窄及膽管有無(wú)惡變情況。結(jié)石復(fù)發(fā)為病人術(shù)后12個(gè)月又出現(xiàn)膽總管結(jié)石。膽道感染為病人呈現(xiàn)較典型的上腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，且伴有白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，肝功能檢查顯示總膽紅素升高，B超或CT檢查提示肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或積氣。膽道狹窄為B超或MRCP檢查顯示膽道狹窄。膽管惡變?yōu)椴∪擞悬S疸或(和)上腹痛癥狀,腫瘤標(biāo)志物CA19-9明顯升高，增強(qiáng)CT、MRI、PTC1ERCP等影像學(xué)檢查顯示膽管占位性病變,或經(jīng)活檢及術(shù)后病理檢查證實(shí)為膽管惡性腫瘤。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、術(shù)后近期并發(fā)癥比較

本研究60例為美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)3級(jí)以下，手術(shù)順利，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，兩組均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成。LCBDE+LC組術(shù)后2例發(fā)生并發(fā)癥，分別為肺部感染和胰腺炎，均經(jīng)保守治療后痊愈出院。1例胰腺炎術(shù)后分析可能是膽總管結(jié)石在取石過(guò)程中嵌頓誘發(fā)。EST+LC組術(shù)后并發(fā)癥較多，包括肺部感染、膽道出血和高淀粉酶血癥。兩組均未出現(xiàn)膽漏、膽道感染、腹腔感染、十二指腸損傷等并發(fā)癥(見(jiàn)表2)，術(shù)后無(wú)一例死亡。LCBDE+LC組手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用優(yōu)于EST+LC組，而住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3)。LCBDE+LC組中27例于1個(gè)月后經(jīng)十二指腸鏡拔除膽管內(nèi)支架，8例經(jīng)X線檢查證實(shí)支架自行脫落。

表2 近期并發(fā)癥比較

表3 手術(shù)、住院時(shí)間和費(fèi)用比較

二、遠(yuǎn)期并發(fā)癥比較

本研究60例隨訪12個(gè)月無(wú)死亡病例。LCBDE+LC組出現(xiàn)并發(fā)癥2例(5.7%)，分別為結(jié)石復(fù)發(fā)1例(2.9%)，膽道感染1例(2.9%)。EST+LC組出現(xiàn)并發(fā)癥5例 (20.0%)，為結(jié)石復(fù)發(fā)2例(8.0%)，膽道感染3例(12.0%)。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)膽管惡變。兩組結(jié)石復(fù)發(fā)以及膽道感染的表現(xiàn)相似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表4)。

表4 遠(yuǎn)期并發(fā)癥

討 論

臨床應(yīng)用的肝外膽管結(jié)石取石技術(shù)有很多[3-4]，但綜合技術(shù)成熟度和臨床治療表現(xiàn)，LCBDE與EST為主流方案[5-7]。治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，目前應(yīng)用較廣的為L(zhǎng)C+術(shù)中ERCP一期手術(shù)及LC+LCBDE的手術(shù)方式。從手術(shù)操作成功率看，兩種手術(shù)方式無(wú)明顯差異。從取石成功率看，ERCP取石受十二指腸乳頭條件及結(jié)石大小、堅(jiān)硬程度等因素限制，LCBDE優(yōu)于ERCP。老年病人身體弱，常伴隨各種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)耐受性差，風(fēng)險(xiǎn)較高。鑒于ERCP+EST術(shù)中可能出血，術(shù)后出現(xiàn)高淀粉酶血癥、膽道感染、乳頭狹窄及Oddi括約肌結(jié)構(gòu)功能破壞[8]，加上手術(shù)的復(fù)雜性，LCBDE聯(lián)合LC顯然更適合老年病人[9]。

LCBDE聯(lián)合LC有3種手術(shù)方式，即膽總管放置T管、一期縫合和放置支架。老年病人在完成LCBDE+一期縫合手術(shù)后，易引發(fā)膽漏以及腹腔感染。如較嚴(yán)重，還需進(jìn)一步行膽總管T管引流術(shù)。這給機(jī)體恢復(fù)帶來(lái)更大的壓力，需更多的時(shí)間來(lái)恢復(fù)功能[10-11]。Parra-Membrives等[12]進(jìn)一步分析154例腹腔鏡膽總管手術(shù)病例，處理方式包括放置T管、一期縫合和放置支架。從膽漏發(fā)生來(lái)看，放置T管組及放置支架組優(yōu)于一期縫合組[12-13]。為避免老年病人長(zhǎng)期帶T管的不適及護(hù)理困難，并提高療效，一些學(xué)者嘗試膽總管內(nèi)置“J”管再行一期縫合，從而進(jìn)一步有效地控制膽漏[11]?？捎媚懙乐Ъ芤髂懙溃鼓懼灰状罅縼G失，避免電解質(zhì)紊亂[13-14]。膽道支架的選擇尚無(wú)明確的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。有學(xué)者選擇膽總管內(nèi)置“J”管再行一期縫合，膽漏發(fā)生率明顯降低，術(shù)后“J”管可自行脫落[11,15-16]。自 2018年起,我院根據(jù)以往學(xué)者總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)，在LC+LCBDE及膽總管支架置入一期縫合的基礎(chǔ)上，仍采取膽管支架，但改良其長(zhǎng)度及置入技術(shù)，取得較好的療效。術(shù)后1個(gè)月X線檢查證實(shí)，部分病人支架可自行脫落隨糞便排出體外。

關(guān)于LC+LCBDE聯(lián)合膽管支架置入一期縫合手術(shù)，國(guó)內(nèi)大多采用長(zhǎng)膽管支架，往往選擇斑馬導(dǎo)絲直接置入，使其進(jìn)入十二指腸，并在此基礎(chǔ)上放入膽管支架。筆者認(rèn)為采用長(zhǎng)度適中的膽管支架，并對(duì)膽管支架置入技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，手術(shù)效果更佳?？偨Y(jié)如下：①膽總管長(zhǎng)度一般4～8 cm。為避免膽管支架過(guò)長(zhǎng)或過(guò)短，膽管支架選擇5～6 cm長(zhǎng)較合適。如膽管支架過(guò)長(zhǎng)，置入過(guò)程易引起十二指腸損傷。膽管支架遠(yuǎn)端需經(jīng)十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸。由于膽管支架材質(zhì)相對(duì)較硬，且釋放膽道支架時(shí)力度難以掌控，易損傷十二指腸腸壁，甚至穿孔。另外，膽管支架過(guò)長(zhǎng)時(shí)，近端放入左右肝管的難度增大，會(huì)引起術(shù)后不適。②置入過(guò)長(zhǎng)的膽管支架后，胃腸道蠕動(dòng)易引起支架移位，有損傷十二指腸的風(fēng)險(xiǎn)；置入過(guò)短的膽總管支架易滑脫，造成支架置入失敗。③筆者對(duì)膽管支架技術(shù)進(jìn)行改良。斑馬導(dǎo)絲前端通過(guò)十二指腸乳頭進(jìn)入十二指腸內(nèi)時(shí)，導(dǎo)絲端材質(zhì)較軟，加用材質(zhì)較硬的推送管內(nèi)鞘，可使導(dǎo)絲位置固定，在膽道鏡直視下順暢地進(jìn)入十二指腸內(nèi)。并縮短膽管支架推送管內(nèi)鞘(長(zhǎng)約120 cm)及外鞘(長(zhǎng)約60 cm)，縮短膽管支架置入時(shí)間，縮減膽管支架置入的距離，降低醫(yī)源性膽道感染發(fā)生的可能。

EST+LC組較LC+LCBDE組并發(fā)癥發(fā)生多，但兩組并發(fā)癥發(fā)生后都可經(jīng)過(guò)保守治療痊愈，安全可靠。LCBDE對(duì)膽管完整性的破壞，限制了膽管多次手術(shù)。術(shù)中采用一期縫合并留置膽道支架，可減少膽管局部的炎癥反應(yīng)。腹腔鏡膽總管一期縫合有一定的優(yōu)勢(shì)，但有其適應(yīng)證[17-18]。老年病人在手術(shù)重要節(jié)點(diǎn)可能出現(xiàn)意外，因此對(duì)手術(shù)監(jiān)護(hù)要求相對(duì)較高。手術(shù)醫(yī)師不僅需具備嫻熟的腹腔鏡和膽道鏡技術(shù)，術(shù)中還應(yīng)加強(qiáng)相互配合，同時(shí)嚴(yán)格把握手術(shù)指征。有化膿性膽管炎、膽總管直徑＜10 mm、嚴(yán)重心肺功能不全的老年病人禁用該術(shù)式。結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究及我院的治療經(jīng)驗(yàn)，以下情況可考慮行膽總管一期縫合、膽總管內(nèi)支架置入手術(shù)。①膽總管內(nèi)徑≥10 mm。如膽總管直徑過(guò)小，一期縫合可能造成膽管狹窄。②術(shù)中需膽道鏡探查，確定膽總管內(nèi)結(jié)石已徹底清除，否則易導(dǎo)致膽道壓力升高，從而增加膽漏風(fēng)險(xiǎn)[18]。③膽總管結(jié)石數(shù)目≤10個(gè)。如結(jié)石太多，取石時(shí)間長(zhǎng)，會(huì)增加圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。④膽總管下端通暢，無(wú)十二指腸乳頭狹窄或畸形，膽總管內(nèi)支架能順利置入。

綜上所述，筆者認(rèn)為在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的情況下，對(duì)于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的老年病人，膽總管直徑≥10 mm者可行LC、膽總管切開(kāi)而探查取石,并采用改良型膽總管支架置入，膽總管一期縫合，療效顯著，優(yōu)于EST+LC。