陸燕飛，金 菲，張曉慧，倪 芳，夏文穎

(江蘇省人民醫(yī)院，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院檢驗學部，南京210029)

膽道感染是外科常見、多發(fā)且難治性的一類感染性疾病，多由膽道梗阻或膽汁淤積時膽道系統(tǒng)的細菌感染引起，膽囊炎和膽管炎是膽道感染的主要類型[1]。膽道感染若診斷治療不及時，可引起膽囊穿孔、肝膿腫、甚至感染性休克等嚴重并發(fā)癥[1-2]，且近年來，隨著膽道內(nèi)鏡技術(shù)和廣譜抗生素的廣泛應用，膽道感染細菌耐藥問題也日趨嚴重，給臨床診治增加了難度。為幫助臨床了解本地膽道感染病原菌構(gòu)成、合理選擇并使用抗菌藥物，本研究回顧性分析2017—2019年我院膽汁培養(yǎng)分離出的病原菌及耐藥菌感染特征，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017—2019年南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院膽汁培養(yǎng)標本3 253例，其中陽性菌株1 264株，剔除同一患者重復分離的菌株；分析膽汁培養(yǎng)CRE陽性患者的臨床資料，包括性別、年齡、原發(fā)疾病、治療、轉(zhuǎn)歸等。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2儀器與試劑 VITEK 2 Compact全自動細菌鑒定分析儀及其配套鑒定卡、藥敏卡購自生物梅里埃公司；藥敏紙片來自英國OXOID公司；血平板、沙保羅平板、MH瓊脂平板來自中國安圖公司和法國生物梅里埃公司；CO2培養(yǎng)箱(Thermo公司，美國)；生物安全柜(山東博科公司)。

1.3方法

1.3.1菌株鑒定及藥敏 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第4版)的要求將膽汁標本進行接種和培養(yǎng)，并將臨床分離的菌株使用VITEK 2 Compact全自動微生物分析儀及配套鑒定卡和藥敏卡進行鑒定及藥敏試驗；藥敏結(jié)果按照美國臨床和實驗室標準化協(xié)會(CLSI)M100-S26規(guī)定進行判讀。

1.3.2質(zhì)量控制 質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC 27853，大腸埃希菌ATCC 25922，金黃色葡萄球菌ATCC25923，白色念珠菌ATCC90028。

1.4統(tǒng)計學方法 使用WHONET 5.6、SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)收集、錄入及分析。對影響膽汁培養(yǎng)CRE陽性患者臨床預后的單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1膽汁培養(yǎng)病原菌構(gòu)成及科室分布 2017—2019年3 253例膽汁培養(yǎng)標本中，陽性標本1 043例，培養(yǎng)陽性率為32.1%，兩種及以上細菌混合感染占20.3%(212/1 043)，共檢出非重復分離病原菌1 264株，其中革蘭陰性菌780株(61.7%)，革蘭陽性菌417株(33.0%)，真菌67株(5.3%)，見表1。膽汁培養(yǎng)病原菌來源科室分布廣泛，主要包括普外科(28.7%)、肝膽中心病區(qū)(19.5%)、胰膽中心病區(qū)(13.4%)等。各病區(qū)病原菌構(gòu)成略有不同，其中普外科、膽胰中心病區(qū)以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主，肝膽中心以大腸埃希菌和屎腸球菌為主。

表1 2017—2019年膽汁病原菌分布及構(gòu)成比Table 1 Distribution and composition of pathogenic bacteria in bile from 2017 to 2019

表2 2017—2019年膽汁分離主要革蘭陰性菌藥物敏感性分析Table 2 DDrug sensitivity analysis of major gram-negative bacteria in bile from 2017 to 2019 (%)

2.2主要革蘭陰性菌藥物敏感性分析 2017—2019年膽汁分離病原菌中，三種主要腸桿菌科細菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對碳青霉烯類、氨基糖苷類藥物、哌拉西林/他唑巴坦敏感性均>63.8%，其中大腸埃希菌對美羅培南敏感性最高，為96.6%；肺炎克雷伯菌對阿米卡星敏感性最高，為86.4%；陰溝腸桿菌對美羅培南、阿米卡星敏感性均為100%，見表2。主要非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌對大多數(shù)抗菌藥物敏感性較高，除外氨芐西林/舒巴坦、復方新諾明，其余藥物敏感性均>52.6%，鮑曼不動桿菌耐藥情況嚴重，對常用抗菌藥物敏感性均小于47.4%。

—：未測定

2.3主要革蘭陽性菌藥物敏感性分析 2017—2019年膽汁分離革蘭陽性菌以腸球菌屬為主，其中屎腸球菌、糞腸球菌對高濃度慶大霉素、高濃度鏈霉素、利奈唑胺、萬古霉素敏感性較高(>63.3%)；對紅霉素、克林霉素敏感性較低(<11.6%)。屎腸球菌對青霉素類、喹諾酮類藥物敏感性(<29.1%)顯著低于糞腸球菌(>83.9%)；除對萬古霉素天然耐藥的腸球菌，暫未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的腸球菌。

2.4主要耐藥菌統(tǒng)計及耐藥菌臨床特點分析 2017—2019年膽汁分離CRE共50株，占腸桿菌科細菌總數(shù)的8.4%。近兩年CRE有上升趨勢，分離率分別為6.5%(4/61)、9.4%(15/160)、8.4%(31/370)。50株CRE中肺炎克雷伯菌占62.0%(31/50)，大腸埃希菌占26.0%(13/50)，陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣克雷伯菌、弗氏檸檬酸桿菌近年來也有CRE檢出，分別占比6.0%(3/50)、4.0%(2/50)、2.0%(1/50)。CR-KPN檢出率最高22.5%(31/138)，陰溝腸桿菌和大腸埃希菌次之，檢出率分別為6.1%(3/49)，4.0%(13/327)。

2.5患者預后不良因素的Logistic回歸分析 50例膽汁培養(yǎng)出CRE菌株的患者中男性占70%(35/50)；大于50歲患者占78%(37/50)；患者基礎(chǔ)疾病包括膽道結(jié)石、惡性腫瘤、肝移植、腹部外傷，消化道出血等；患者多有膽囊切除和膽汁引流史；合并有血流感染者占30%(15/50)；病情好轉(zhuǎn)患者占70%(35/50),死亡及自動出院患者占30%(15/50)。Logistic回歸分析以患者預后(好轉(zhuǎn)=0，不良=1)作為因變量，以膽汁培養(yǎng)CR-KPN(否=0，是=1)、消化道出血(否=0，是=1)、性別(女=0，男=1)、年齡(<50歲=0，≥50歲=1)為自變量，結(jié)果顯示膽汁培養(yǎng)出CR-KPN是患者預后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 膽汁培養(yǎng)CRE陽性患者預后不良因素的Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of adverse prognostic factors in patients with positive CRE in bile culture

3 討 論

膽汁培養(yǎng)可確定急性膽道感染的病原菌[3]，血培養(yǎng)也可對膽道感染進行輔助診斷[4]。有文獻顯示膽道感染時膽汁培養(yǎng)陽性率一般在75%左右[5]，本研究中膽汁培養(yǎng)陽性率為32.1%，可能和院感監(jiān)測力度加強，臨床增加膽汁標本送檢量有關(guān)，地區(qū)和培養(yǎng)技術(shù)的差異也導致陽性率不同[1,6]。本研究分離的非重復1 264株病原菌中，革蘭陰性菌占61.7%，革蘭陽性菌占33.0%，病原菌種類大多與腸道細菌種類一致，間接證明膽道細菌來源于腸道細菌移位，其他研究也得出類似結(jié)論[7-9]。真菌占5.3%，較殷紅蓮等[1]、陳明慧等[6]報道的要多，此現(xiàn)象可能是由于本院外科手術(shù)、引流等侵入性操作的廣泛應用導致。本研究無厭氧菌檢出，有報道指出厭氧菌在膽汁培養(yǎng)中也有一定比例[10]，臨床醫(yī)生應意識到膽道存在厭氧菌感染的可能性，規(guī)范留取膽汁厭氧菌培養(yǎng)標本，增加厭氧菌培養(yǎng)的送檢量，以提高本院膽汁厭氧菌檢出率。我院膽汁混合感染的標本數(shù)占20.3%，國內(nèi)其他研究少有報道[7-9]，臨床醫(yī)生應警惕膽道存在混合感染的相關(guān)問題。

膽汁病原菌來源科室以肝、膽、胰疾病相關(guān)科室為主，患者多有膽道結(jié)石、肝膽腫瘤、胰腺炎癥或腫瘤等消化系統(tǒng)疾病，易導致膽道梗阻及膽汁淤積，臨床多采用膽道引流及外科手術(shù)進行治療，而術(shù)后膽道感染是較為常見且嚴重的并發(fā)癥之一[6]。因此高?？剖覒鶕?jù)各病區(qū)膽汁病原菌分布特點在圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物，預防膽道感染發(fā)生。

本院膽汁分離革蘭陰性桿菌中，三種主要腸桿菌科細菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌對青霉素類藥物、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、一代、二代、三代頭孢敏感性低，不推薦其作為經(jīng)驗用藥；大腸埃希菌對喹諾酮類藥物耐藥嚴重，肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對其比較敏感，臨床醫(yī)師應根據(jù)藥敏情況選擇是否使用喹諾酮類藥物。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類藥物、氨基糖苷類藥物、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高，此類藥物可作為腸桿菌科細菌膽道感染的有效抗菌藥物[3]，但氨基糖苷類藥物有腎毒性和耳毒性，應謹慎使用[6]。非發(fā)酵菌中，銅綠假單胞菌對妥布霉素、阿米卡星敏感性最高，在考慮腎毒性及耳毒性情況后氨基糖苷類藥物適合經(jīng)驗性治療銅綠假單胞菌引起的膽道感染。鮑曼不動桿菌耐藥情況嚴重，治療此類細菌引起的膽道感染推薦使用替加環(huán)素、多黏菌素等[7,11]。

本院膽汁分離革蘭陽性菌以腸球菌屬為主，其中屎腸球菌對多種抗生素的耐藥率明顯高于糞腸球菌，這與其他學者的研究類似[7,11]。屎腸球菌、糞腸球菌對利奈唑胺、萬古霉素的耐藥率低，急性膽道感染東京指南推薦萬古霉素作為經(jīng)驗性治療屎腸球菌膽道感染的首選藥物，對于糞腸球菌，氨芐西林表現(xiàn)出較高的敏感性(99.1%)，指南指出氨芐西林可覆蓋大多數(shù)糞腸球菌菌株，利奈唑胺或達托霉素可用于治療萬古霉素耐藥的腸球菌屬膽道感染[3]。本院膽汁分離真菌多為膽汁引流，以白假絲酵母菌為主，對常用抗真菌藥物均敏感，故及時拔除或更換引流管并使用抗真菌藥物可起到良好療效。

近年來，隨著膽道內(nèi)鏡技術(shù)、外科引流技術(shù)的廣泛應用以及抗生素不合理使用，膽道感染細菌耐藥問題日趨嚴重，其中CRE顯著增多[6-7,9]。本院2017—2019年膽汁分離CRE菌株占腸桿菌科細菌總數(shù)的8.3%，明顯高于汪倩鈺等[11]報道的CRE檢出率，且近兩年有上升趨勢，提示我院CRE感染情況嚴重，尤其是CR-KPN感染。本研究就50例膽汁培養(yǎng)CRE菌株的患者臨床特點進行分析，從患者性別來看，男性明顯多于女性，可能是由于男性飲食習慣差，容易造成膽道感染，CRE的比例也隨之增加；從患者年齡及臨床診斷來看，膽汁培養(yǎng)CRE陽性患者中大于50歲以上的人群占74%且多數(shù)患者病情復雜，提示CRE更易感染中老年免疫功能低下及危重癥患者，張露方等[12-13]也得出類似結(jié)論；患者多有手術(shù)及膽汁引流等治療史，手術(shù)引流可能是膽道感染的危險因素[14]。有研究表明膽道感染繼發(fā)血流感染會明顯增加其病死率[4]，臨床醫(yī)生應警惕患者膽道感染CRE后繼發(fā)血流感染的風險。膽道CRE感染患者預后較差，死亡及自動出院患者比例較高，因此臨床早期進行有效的抗菌治療至關(guān)重要。

本研究隨后對影響膽汁培養(yǎng)CRE陽性患者的臨床預后進行單因素分析顯示，消化道出血、CR-KPN可能是膽汁培養(yǎng)CRE陽性患者預后不良的危險因素，進一步做多因素Logistic回歸分析表明，CR-KPN是膽汁培養(yǎng)CRE陽性患者預后不良獨立的危險因素，臨床醫(yī)生應警惕CR-KPN引起的膽道感染并及時進行干預。此外，由于膽道病原菌多為腸道來源，而腸道定植CRE是造成患者隨后感染CRE重要的危險因素，會增加膽道CRE感染的概率，有研究表明經(jīng)過主動篩查聯(lián)合其他干預措施后，CRE感染會明顯減少[15]，因此建議在做膽道手術(shù)前或有膽道感染的高風險人群治療前進行CRE主動篩查，并進行去定植治療，以減少后期患者感染CRE的風險。目前，針對CRE的治療沒有特效抗菌藥物，臨床推薦使用黏菌素、氨基糖苷類、替加環(huán)素、磷霉素以及新藥頭孢他啶/阿維巴坦等進行治療[12]。

綜上所述，我院膽汁分離病原菌以腸桿菌科細菌為主，腸球菌屬次之。腸桿菌科細菌對碳青霉烯耐藥的情況嚴重，臨床應加強院感防控，根據(jù)耐藥菌類型判斷預后并及時進行干預，主動篩查消化道的耐藥菌定植，減少耐藥菌異位感染的發(fā)生，降低膽道感染的病死率。