錢(qián)煥麗，李元海，何 川*

(1.安徽省亳州市人民醫(yī)院麻醉科，安徽 亳州 236800；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，安徽 合肥 230000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是通過(guò)腹腔鏡實(shí)現(xiàn)膽囊剝離并取出的微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，LC損傷小、預(yù)后恢復(fù)較好、不良反應(yīng)較小，在臨床上應(yīng)用日益廣泛，但術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,POCD)發(fā)生率較高[1]。POCD是以言語(yǔ)、學(xué)習(xí)、注意力、記憶、執(zhí)行力等認(rèn)知功能降低為主要臨床表現(xiàn)的精神紊亂綜合征，會(huì)嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量，但其具有可逆性和波動(dòng)性，因此合理控制術(shù)前POCD發(fā)病因素對(duì)改善術(shù)后認(rèn)知功能有重要意義[2-3]。POCD發(fā)病機(jī)制尚不明確，但認(rèn)知功能由大腦調(diào)節(jié)，大腦損傷對(duì)認(rèn)知功能影響較大，全身麻醉手術(shù)在麻醉誘導(dǎo)以及插管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度較大，患者發(fā)生腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較大，因此，合理選用麻醉誘導(dǎo)期鎮(zhèn)靜藥物對(duì)于需行全身麻醉LC手術(shù)患者降低腦損傷風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)而降低術(shù)后早期認(rèn)知功能損害意義重大[4-5]。臨床上實(shí)現(xiàn)全身麻醉誘導(dǎo)及輔助性鎮(zhèn)靜多應(yīng)用咪達(dá)唑侖，該藥起效溫和，對(duì)呼吸功能和心血管功能抑制性較小，但起效較慢、藥物代謝物殘留藥理活性使麻醉蘇醒期延長(zhǎng)、暫時(shí)性記憶缺失，對(duì)認(rèn)知功能有一定影響[6-7]。瑞馬唑侖作為新型鎮(zhèn)靜藥，通過(guò)作用于γ-氨基丁酸受體來(lái)降低神經(jīng)元興奮，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)機(jī)體少動(dòng)、鎮(zhèn)靜[8]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，瑞馬唑侖通過(guò)非特異性酶而非肝臟代謝，體內(nèi)無(wú)蓄積且滯留時(shí)間遠(yuǎn)短于咪達(dá)唑侖，起效和麻醉恢復(fù)較快[9]。瑞馬唑侖屬于新興藥物，國(guó)內(nèi)有關(guān)研究較少，故本研究通過(guò)比較麻醉誘導(dǎo)常用藥咪達(dá)唑侖與新興藥瑞馬唑侖對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能影響來(lái)探究瑞馬唑侖的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年5月—2020年5月在安徽省亳州市人民醫(yī)院就診的全身麻醉下行LC患者160例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組80例。觀察組男性46例，女性34例；年齡38～68歲，平均(55.62±6.93)歲；體重43～85 kg，平均(65.56±8.83)kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí) Ⅰ級(jí)42例、Ⅱ級(jí)38例。對(duì)照組男性42例，女性38例；年齡42～70歲，平均(56.11±6.63)歲；體重44～84 kg，平均(66.15±8.34)kg；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)45例、Ⅱ級(jí)35例。2組性別、年齡、體重、ASA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①按照ASA病情分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[10]納入Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)；②已明確診斷需擇期行LC的膽囊結(jié)石患者；③無(wú)認(rèn)知行為障礙；④取得患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在凝血功能障礙；②伴心動(dòng)過(guò)緩；③存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病如肝腎功能障礙；④近半年服用過(guò)鎮(zhèn)靜和(或)鎮(zhèn)痛類藥；⑤超重或肥胖者(體重指數(shù)≥28.0)；⑥對(duì)本研究用藥存在過(guò)敏史；⑦伴精神性疾病。

1.3方法 所有患者術(shù)前禁飲禁食8 h，面罩吸氧并開(kāi)放上肢一側(cè)靜脈通道，密切監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓(mean artery pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)等指標(biāo)。對(duì)照組通過(guò)靜脈輸注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.50 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.60 mg/kg實(shí)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)。插管同時(shí)間歇給予患者正壓性機(jī)械通氣。靜脈輸注丙泊酚0.10 mg/kg、瑞芬太尼0.30 μg/kg完成麻醉維持，術(shù)畢拔管、停用麻醉藥物、轉(zhuǎn)至麻醉后監(jiān)測(cè)治療室(postanesthesia care unit，PACU)觀察。觀察組麻醉誘導(dǎo)使用瑞馬唑侖0.30 mg/kg，其他藥物、劑量、操作方法等均與對(duì)照組一致。

1.4評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1血流動(dòng)力學(xué)變化和麻醉恢復(fù)指標(biāo) 觀察并記錄2組患者在誘導(dǎo)時(shí)(T0)、BIS值<60時(shí)(T1)、插管后(T2)3個(gè)時(shí)期的MAP和HR。以麻醉藥物停輸時(shí)間為起點(diǎn)，觀察并記錄睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間。

1.4.2簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(mini-mental state examination，MMSE) 采用MMSE通過(guò)記憶力、定向力、注意力等維度評(píng)價(jià)2組患者術(shù)前、術(shù)后24 h和72 h認(rèn)知功能。MMSE得分范圍0～30分，評(píng)分越高代表認(rèn)知功能越好，<23分即認(rèn)為是認(rèn)知功能存在障礙[11]。

1.4.3不良反應(yīng) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)2組患者術(shù)后各項(xiàng)生命體征，觀察并記錄術(shù)后并發(fā)呼吸抑制、頭暈頭痛、低血壓、躁動(dòng)、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組干預(yù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 2組MAP呈先降低后升高趨勢(shì)，觀察組MAP變化幅度小于對(duì)照組，2組HR呈逐漸升高趨勢(shì)，觀察組HR低于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組干預(yù)前后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 Table 1 Comparison of hemodynamic indexes between two groups before and after intervention

2.22組患者麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較 觀察組患者睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU停留時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者麻醉恢復(fù)指標(biāo)比較 Table 2 Comparison of anesthesia recovery indexes between two groups

2.32組患者手術(shù)前后MMSE得分比較 2組MMSE得分呈先降低后升高趨勢(shì)，觀察組MMSE得分變化幅度小于對(duì)照組，組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 2組患者手術(shù)前后MMSE得分比較Table 3 Comparison of MMSE scores between two groups before and after operation 分)

2.42組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者呼吸抑制、躁動(dòng)、頭暈頭痛和嗜睡發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 4 Comparison of postoperative adverse reactions between two groups (n=80，例數(shù)，%)

3 討 論

綜上所述，與咪達(dá)唑侖相比，瑞馬唑侖應(yīng)用于LC術(shù)患者對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能影響較小、安全性較高、麻醉恢復(fù)較快、不良反應(yīng)較少。