林 玲，俞善春，劉從瑤

(安徽省宣城市人民醫(yī)院檢驗科，安徽 宣城 242000)

肝癌是嚴(yán)重威脅全球人類健康的惡性腫瘤，其在我國發(fā)病率有逐年升高趨勢，且病死率較高，早期半數(shù)以上以肝區(qū)疼痛為主，多數(shù)患者在就診時失去了手術(shù)根治機(jī)會，病灶完全切除率不足30%[1-2]。肝臟為機(jī)體凝血因子的重要組成部分，當(dāng)肝臟功能受損時，可引起凝血因子消耗障礙，而凝血四項可反映凝血因子活性水平，常規(guī)凝血四項包括凝血酶原時間(prothrombin time,PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time,APTT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)，是目前監(jiān)測患者凝血功能的常用方法[3]，但單獨(dú)診斷時對肝癌的鑒別效能低。血清腫瘤標(biāo)志物有檢測方便、微創(chuàng)、可反復(fù)操作等優(yōu)點，能提高對高危人群的篩查能力，研究發(fā)現(xiàn)血清腫瘤標(biāo)志物糖類抗原199(carbohydrate antigen199,CA199)、甲胎蛋白(α-fetoprotein,AFP)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)等對原發(fā)性肝癌有較高診斷敏感度、特異度[4-5]。本研究主要分析凝血四項聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物對乙型肝炎相關(guān)肝癌及良性病變的鑒別價值，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年2月—2020年6月我院收治的乙型肝炎相關(guān)肝癌患者20例(肝癌組)、肝硬化35例(肝硬化組)、乙型肝炎76例(乙型肝炎組)為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①良性病變者均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，肝癌患者均經(jīng)臨床病理學(xué)確診為乙型肝炎相關(guān)肝癌[7]；②肝癌患者均為首診病例，入組時未接受任何治療，肝硬化和乙型肝炎患者停藥達(dá)3個月以上；③本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并甲型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎病毒感染者；②藥物性、自身免疫性、酒精性或其他原因所致的肝炎患者；③合并嚴(yán)重腎臟病變、心力衰竭者；④不愿參與本研究者。

1.2方法 搜集所有患者的基線資料、乙型肝炎病毒感染相關(guān)指標(biāo)、凝血四項(PT、APTT、TT、FIB)、肝功能[總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(glutamyl transpeptidase,GGT)]及血清腫瘤標(biāo)志物[AFP、CA199、α-L-巖藻糖苷酶(α-L-fucosidase,AFU)、TNF-α、VEGF]檢測資料。HBV-DNA應(yīng)用蘇州華益美生物科技有限公司生產(chǎn)的基因HBV-DNA檢測試劑盒(PCR-熒光探針法)進(jìn)行測定，肝功能指標(biāo)采用貝克曼AU5400進(jìn)行測定，凝血四項應(yīng)用法國生產(chǎn)的設(shè)備型號為STA-revolution儀器進(jìn)行檢測，腫瘤標(biāo)志物采用Cobas8000電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國羅氏公司)進(jìn)行檢測。正常參考值：APTT 28～45 s，需與正常對照相比超過10 s以上異常；PT 11～15 s，需與正常對照超過3 s以上異常；TT 14～21 s，需與正常對照超過3 s以上異常；FIB 2～4 g/L；AFP 0～7.0 μg/L；CA199 0～27.0 kU/L；AFU 14.3～39.9 U/L。

1.3觀察指標(biāo) ①比較肝癌組、肝硬化組、乙型肝炎組基線資料、乙型肝炎病毒感染相關(guān)指標(biāo)；②比較肝癌組、肝硬化組、乙型肝炎組凝血四項、肝功能、血清腫瘤標(biāo)志物檢測結(jié)果；③繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)，分析凝血四項、血清腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)及聯(lián)合對乙型肝炎相關(guān)肝癌的診斷效能，聯(lián)合檢測時以各項指標(biāo)串聯(lián)且均大于相應(yīng)的臨界值作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用單因素方差分析和SNK-q檢驗，繪制ROC曲線分析凝血四項、血清腫瘤標(biāo)志物單獨(dú)及聯(lián)合對乙型肝炎相關(guān)肝癌的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組一般資料比較 肝癌患者臨床分期Ⅰ期5例，Ⅱ期6例，Ⅲ期4例，Ⅳ期5例，病因：肝硬化13例，非肝硬化單純乙型肝炎7例。肝硬化者中終末期肝病模型(model for end-stage liver disease,MELD)評分(13.57±1.48)分，肝硬化肝臟儲備評分(child-turcotte-pugh,CTP)評分(9.45±0.98)分，其中5～6分為A級18例，7～9分為B級10例，10～15分為C級7例；肝硬化程度：代償期20例，失代償期15例。乙型肝炎組病情輕度27例，中度35例，重度14例。肝癌組HBeAg陽性率、HBV-DNA低于肝硬化組、乙型肝炎組，肝硬化組HBV-DNA低于乙型肝炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；肝硬化組、乙型肝炎組HBeAg陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。3組性別、年齡、體重指數(shù)、肝功能Child-Pugh分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組一般資料比較Table 1 Comparison of general information among three groups

2.23組肝功能指標(biāo)比較 肝癌組TBIL、ALT、ALP、GGT高于肝硬化組、乙型肝炎組，AST低于肝硬化組、乙型肝炎組，肝硬化組TBIL、ALT、ALP高于乙型肝炎組，AST低于乙型肝炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，肝硬化組和乙型肝炎組GGT比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組肝功能指標(biāo)比較Table 2 Comparison of liver function indexes among three groups

2.33組凝血四項比較 肝癌組PT、APTT、TT短于肝硬化組，長于乙型肝炎組，F(xiàn)IB高于肝硬化組，低于乙型肝炎組，肝硬化組PT、APTT、TT長于乙型肝炎組，F(xiàn)IB低于乙型肝炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組凝血四項比較Table 3 Comparison of four coagulation indices among three groups

2.43組腫瘤標(biāo)志物比較 肝癌組血清AFP、CA199、AFU、TNF-α、VEGF水平均高于肝硬化組、乙型肝炎組，肝硬化組血清AFP高于乙型肝炎組，CA199、VEGF水平均低于乙型肝炎組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，肝硬化組和乙型肝炎組AFU、TNF-α比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 3組腫瘤標(biāo)志物比較Table 4 Comparison of serum tumor markers among three groups

2.5凝血四項、血清腫瘤標(biāo)志物對乙型肝炎相關(guān)肝癌的診斷價值 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，單項檢測中，凝血四項、各項血清腫瘤標(biāo)志物對乙型肝炎相關(guān)肝癌均有預(yù)測價值[曲線下面積(AUC)>0.5)]，聯(lián)合檢測以上各指標(biāo)時敏感度、特異度、準(zhǔn)確度最佳，分別為0.83、0.79、0.80，AUC為0.865。見表5，圖1。

表5 凝血四項、血清腫瘤標(biāo)志物對乙型肝炎相關(guān)肝癌的診斷價值Table 5 The diagnostic value of four blood coagulation indices and serum tumor markers for hepatitis B-related liver cancer

3 討 論

全球每年超過70萬人死于肝癌，而中國約占50%，病死率僅次于肺癌[8-9]。PT、APTT、TT、FIB是評估凝血功能常規(guī)檢查方法，但檢測樣本為離心后血漿，是對某一時間點血液凝集狀態(tài)的檢測，且不能進(jìn)行反映血小板與機(jī)體凝血功能間的相關(guān)性，因而檢測結(jié)果可能有偏差[10]。AFP診斷肝癌在臨床上應(yīng)用多年，但由于多數(shù)直徑<3 cm的肝癌AFP小于截斷值，較多慢性肝病患者AFP仍呈陽性，因而并不適合單獨(dú)對一般人群進(jìn)行肝癌篩查，CA199為一種由腺癌細(xì)胞產(chǎn)生的非特異性腫瘤相關(guān)抗原，對肝癌有輔助診斷價值[11]，TNF-α為多功能細(xì)胞因子，主要由單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生，參與機(jī)體多種生理與免疫過程，而VEGF是相對分子質(zhì)量為34 000～42 000的糖蛋白，由某些腫瘤細(xì)胞分泌，可和血管內(nèi)皮細(xì)胞上受體結(jié)合，誘導(dǎo)血管生成并維持腫瘤繼續(xù)生長，目前研究發(fā)現(xiàn)，TNF-α、VEGF在原發(fā)性肝癌中有一定表達(dá)，但目前關(guān)于凝血四項聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物對乙型肝炎相關(guān)肝癌的篩查價值報道甚少[12]。

本研究結(jié)果顯示，肝癌組、肝硬化組HBeAg陽性率、HBV-DNA低于乙型肝炎組，肝癌組TBIL、ALT、ALP、GGT高于肝硬化組、乙型肝炎組，AST低于肝硬化組、乙型肝炎組，肝硬化組TBIL、ALT、ALP高于乙型肝炎組，AST低于乙型肝炎組。表明慢性乙型肝炎發(fā)展到肝硬化、肝癌階段，病毒的傳染性、復(fù)制能力與肝功能持續(xù)損傷能力可能出現(xiàn)不同程度下降，這可能是因為機(jī)體感染HBV后，隨病情進(jìn)展，大量肝細(xì)胞壞死，導(dǎo)致依賴肝細(xì)胞的HBV復(fù)制減少，炎癥反應(yīng)減輕，因此在肝硬化、肝癌患者中HBeAg陽性率、HBV-DNA進(jìn)一步下降。肝臟也是合成凝血因子的重要器官，肝功能受損后可引起機(jī)體凝血因子合成減少或凝血因子大量消耗，而凝血四項可反映外源性及共同途徑中凝血因子活性水平[13]。本研究結(jié)果顯示，肝癌組PT、APTT、TT短于肝硬化組，長于乙型肝炎組，F(xiàn)IB高于肝硬化組，低于乙型肝炎組，肝硬化組PT、APTT、TT長于乙型肝炎組，F(xiàn)IB低于乙型肝炎組，與周簾簾等[14]的報道相近，提示肝癌患者因病情進(jìn)展及癌細(xì)胞增殖、浸潤，免疫功能下降，抑制營養(yǎng)物質(zhì)吸收，繼而對機(jī)體凝血因子合成產(chǎn)生一定影響[15]。

本研究結(jié)果顯示，肝癌組血清AFP、CA199、AFU、TNF-α、VEGF水平均高于肝硬化組、乙型肝炎組，肝硬化組血清AFP高于乙型肝炎組，CA199、VEGF水平均低于乙型肝炎組，這與黨存曙等[16]的研究結(jié)論相符。表明血清腫瘤標(biāo)志物AFP、CA199、AFU、TNF-α、VEGF與乙型肝炎相關(guān)肝癌及肝硬化、乙型肝炎病變發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，隨慢性乙型肝炎進(jìn)展至肝硬化、肝癌，其AFP、CA199、AFU、TNF-α、VEGF表達(dá)水平可增加。早期劉軍[17]研究發(fā)現(xiàn)，肝內(nèi)膽管癌患者CA199升高較肝細(xì)胞癌患者更明顯，羅一富[18]研究顯示，原發(fā)性肝癌及轉(zhuǎn)移性肝癌患者AFP、CA199水平高于健康對照組，且單獨(dú)檢測原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值較聯(lián)合檢測低。本研究中AFP、CA199均在肝癌中高表達(dá)，且其表達(dá)水平高于肝硬化及乙型肝炎患者，這可能與肝癌患者的肝癌細(xì)胞分化更甚有關(guān)。作為溶酶體水解酶之一，AFU對肝癌的診斷價值在近年來也逐漸受到重視，其可在AFP呈陰性的乙型肝炎相關(guān)原發(fā)性肝癌患者中呈陽性表達(dá)。姜林等[19]研究表明，AFP、AFU、CA199對肝癌有較高診斷價值，尤其適用于HBsAg陽性的肝癌患者，且有助于區(qū)別原發(fā)性肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌。本研究檢測到TNF-α、VEGF在肝癌中高表達(dá)，因此血清腫瘤標(biāo)志物對乙型肝炎相關(guān)肝癌與良性病變有鑒別價值，聯(lián)合檢測可能對其診斷有重要意義[20]。

本研究結(jié)果顯示，ROC曲線顯示，單項檢測中凝血四項、各項血清腫瘤標(biāo)志物均對乙型肝炎相關(guān)肝癌有預(yù)測價值(AUC>0.5)，聯(lián)合檢測以上各個指標(biāo)時敏感度、特異度、準(zhǔn)確度最佳，分別為0.83、0.79、0.80，這與早期報道結(jié)果[21]相比診斷效能有所提高，表明凝血四項及血清腫瘤標(biāo)志物(AFP、CA199、AFU、TNF-α、VEGF)聯(lián)合檢測對乙型肝炎相關(guān)肝癌有較高診斷價值。單獨(dú)AFP對肝癌的早期臨床診斷效能不足，既往廖楚舒等[22]報道，原發(fā)性肝癌患者血清VEGF水平隨其進(jìn)展逐漸增加，VEGF對原發(fā)性肝癌及早期原發(fā)性肝癌均有診斷價值，VEGF診斷原發(fā)性肝癌的AUC為0.712，均高于AFP(0.539)，AFU主要參與分解代謝各種糖蛋白等生物大分子，一旦肝細(xì)胞發(fā)生癌變，AFU分泌量呈增加趨勢，AFU、TNF-α、VEGF可彌補(bǔ)AFP的敏感度不足等缺點，從而提高肝癌檢出率；CA199對AFP陰性患者有較高敏感度，可增加AFP診斷肝癌的準(zhǔn)確度，但單獨(dú)檢測對疾病的早期診斷意義不大。本研究結(jié)果顯示，凝血四項、5種血清腫瘤標(biāo)志物診斷乙型肝炎相關(guān)肝癌的AUC分別為0.810、0.812，而將其聯(lián)合檢驗后AUC達(dá)0.865，診斷效能進(jìn)一步提高，因此考慮將凝血四項與血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合用于乙型肝炎相關(guān)肝癌與良性病變者的鑒別診斷中，可發(fā)揮優(yōu)勢互補(bǔ)，提高診斷敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性檢出率等，有臨床推廣價值。早期也有學(xué)者報道，磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像聯(lián)合血清腫瘤標(biāo)志物對肝癌有較好診斷價值[23]。本研究因條件有限未作此方面的研究，后期值得進(jìn)一步探討。

綜上所述，與乙型肝炎患者相比，乙型肝炎相關(guān)肝癌患者凝血四項、血清腫瘤標(biāo)志物(AFP、CA199、AFU、TNF-α、VEGF)發(fā)生明顯變化，將凝血四項與5種血清腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測用于乙型肝炎相關(guān)肝癌及良性病變的鑒別診斷中有一定臨床價值，可提高診斷效能，值得在臨床推廣實踐。