聶莉媛 杜文華 郭 樂(lè) 胡曉晴

2013 年全球疾病負(fù)擔(dān)(Global burden of disease，GBD)的最新研究顯示，世界腦卒中患病率有明顯上升趨勢(shì)，腦卒中后偏癱是導(dǎo)致患者長(zhǎng)期殘疾的重要危險(xiǎn)因素，卒中造成的疾病負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟(jì)、社會(huì)及心理負(fù)擔(dān)日益增加[1，2]。改善腦卒中后患者的偏癱癥狀，可以改善患者的康復(fù)結(jié)局，提高其生活質(zhì)量。目前西醫(yī)學(xué)康復(fù)手段治療腦卒中偏癱已逐漸進(jìn)入瓶頸期，因此，如何利用傳統(tǒng)中醫(yī)外治法進(jìn)行治療成為近年來(lái)的研究熱點(diǎn)。有學(xué)者提出治療腦卒中將針灸、康復(fù)、神經(jīng)科學(xué)“三位一體”相結(jié)合的思辨觀[3]，以期提高臨床療效。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)[4，5]針灸療法可促進(jìn)腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能恢復(fù)、改善日常生活能力及平衡能力，減少致殘率，療效確切。臨床工作中發(fā)現(xiàn)穴位埋線治療對(duì)腦卒中后偏癱、吞咽障礙等有顯著的改善作用，療效肯定，但缺乏大樣本系統(tǒng)的臨床隨機(jī)研究，說(shuō)服力不夠強(qiáng)[6，7]，目前尚無(wú)平衡罐治療腦卒中的相關(guān)臨床研究。本研究借助西醫(yī)學(xué)對(duì)腦卒中療效評(píng)價(jià)體系，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)外治法，發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢(shì)，觀察平衡罐聯(lián)合穴位埋線方法治療腦卒中偏癱的臨床療效及安全性，以期確立平衡罐聯(lián)合穴位埋線治療腦卒中偏癱的優(yōu)勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料課題所有觀察病例來(lái)源于北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，選取2018年1月—2019年6月于腦病科就診符合中風(fēng)病診斷的患者。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者按照交替分組方法非隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》。①急性起??；②局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；③癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時(shí)以上(溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者)；④腦CT或MRI排除非血管性腦部病變；⑤腦CT或MRI有責(zé)任缺血病灶。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急診科研協(xié)作組起草制定的《中風(fēng)中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》(試行，1995年)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①入選病例均符合西醫(yī)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，且存在肢體功能障礙癥狀；②入選病例均符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且存在肢體功能障礙癥狀；③年齡小于80歲；④發(fā)病時(shí)間均在 6個(gè)月內(nèi)，屬急性期或恢復(fù)期；⑤改良RanKin量表(modified Rankin Scale,mRS)評(píng)分為2～5分；⑥格拉斯哥昏迷量表 (Glasgow Coma Scale,GCS) 評(píng)分為9～15分；⑦自愿接受治療、觀察、隨訪并簽署知情同意書者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法治療組：在西醫(yī)基礎(chǔ)治療及康復(fù)治療基礎(chǔ)上，加用平衡罐聯(lián)合穴位埋線治療方法。先行平衡罐治療，后行穴位埋線治療。平衡罐及穴位埋線的具體操作流程如下。第一步閃罐：在保暖和遮擋患者的前提下，讓患者取俯臥位，在背部膀胱經(jīng)、督脈分別行閃罐3個(gè)往復(fù)，分別為從上到下、從下到上；第二步運(yùn)罐：持溫?zé)峁摅w循背腰部督脈、膀胱經(jīng)，往返施以振、搖、、揉手法，至背腰部皮膚潮紅；第三步走罐：將背部膀胱經(jīng)、督脈涂擦石蠟，將火罐吸附于循經(jīng)部位，沿督脈及膀胱經(jīng)的走向推拉火罐共3個(gè)往復(fù)，吸拔力的大小以推拉順手、患者疼痛能忍為宜，觀察走罐部位皮膚充血、顏色變?yōu)樽霞t色，尤以局部出現(xiàn)紫色血瘀為最佳；第四步留罐：用紙巾將施術(shù)部位液體石蠟擦干后，于肝俞、脾俞、腎俞、膈俞、肩井、大椎穴留罐，留罐時(shí)間為10 min。平衡罐治療完畢后，行穴位埋線治療。穴位埋線操作流程：皮膚常規(guī)消毒，術(shù)者戴無(wú)菌手套，將處理好的羊腸線從穿刺針尖斜面內(nèi)置入套管內(nèi)，穿刺針對(duì)準(zhǔn)穴位快速刺入皮下，緩慢刺入深達(dá)肌層(2～5 cm)，避開神經(jīng)、肌腱、血管等，同時(shí)做小幅度提插，待有酸、麻、脹等得氣感時(shí)，將羊腸線用內(nèi)置針芯推埋入穴位當(dāng)中，拔出穿刺針，以棉簽按壓針孔片刻以止血。施針處3 d內(nèi)勿接觸水。取穴方法：穴位埋線參照《針灸學(xué)》[8]內(nèi)科病證一節(jié)中風(fēng)的取穴方法取穴。半身不遂：主穴上肢：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、 合谷；下肢：環(huán)跳、伏兔、陽(yáng)陵泉、足三里。配穴：風(fēng)痰阻絡(luò)者加豐??；肝陽(yáng)上亢者加太沖；氣虛血瘀者加氣海；陰虛風(fēng)動(dòng)者加三陰交。對(duì)照組：在西醫(yī)基礎(chǔ)治療及康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，加用針刺治療，取穴同治療組穴位埋線取穴。治療時(shí)間為每周針刺治療5次。研究周期：治療周期為12周，隨訪6個(gè)月。

1.4.2 觀察指標(biāo)本研究共設(shè)置4個(gè)觀察時(shí)間點(diǎn)，即入組第1天、第6周、第12周、第6個(gè)月，對(duì)患者美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale,NIHSS)評(píng)分、mRs評(píng)分進(jìn)行觀察分析。NIHSS評(píng)分分別于入組第1天、第6周、第12周、第6個(gè)月記錄患者NIHSS評(píng)分。日常生活活動(dòng)能力 (ADL)(改良Barthel Index，BI指數(shù))評(píng)分分別于入組第1天、第6周、第12周、第6個(gè)月記錄患者BI指數(shù)評(píng)分。包括二便、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、洗澡、上樓梯等10個(gè)項(xiàng)目。主要用于評(píng)定患者日常生活活動(dòng)能力的損害嚴(yán)重程度。輕度功能缺陷：75～95分；中度功能缺陷：50～70分；嚴(yán)重功能缺陷：25～45分；極嚴(yán)重功能缺陷：0～20分。mRs評(píng)分分別于入組第1天、第6周、第12周、第6個(gè)月記錄患者mRs評(píng)分。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)①NIHSS評(píng)分的改善：以患者入組第1天NIHSS評(píng)分為基線期，觀察治療前后NIHSS評(píng)分的變化。采用尼莫地平法計(jì)算，療效標(biāo)準(zhǔn)采用減分率評(píng)估治療前后NIHSS評(píng)分的變化,反映治療效果。減分率=(治療前NIHSS評(píng)分-治療后NIHSS評(píng)分)/治療前NIHSS評(píng)分×100%。減分率≥45%為顯效；18%≤減分率<45%為有效；減分率<18%為無(wú)效,總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。②日常生活活動(dòng)能力(BI指數(shù))評(píng)分的改善：以患者入組第1天日常生活活動(dòng)能力(BI指數(shù))評(píng)分為基線期，觀察治療前后BI指數(shù)的變化，評(píng)估治療效果。③mRs評(píng)分的改善：以患者入組第1天NIHSS評(píng)分為基線期，觀察治療前后mRs評(píng)分的變化，評(píng)估治療效果。④安全性評(píng)價(jià)：分別于治療前、治療12周后抽取患者靜脈血，檢測(cè)血常規(guī)、肝功能、腎功能，并觀察研究期間有無(wú)其他不良反應(yīng)。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表、百分率或構(gòu)成比描述；計(jì)量指標(biāo)若符合正態(tài)分布，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)描述?；痉椒ㄟx擇如下。2組間NIHSS評(píng)分總有效率的比較采用χ2檢驗(yàn)；2組間不同治療時(shí)段NIHSS評(píng)分、BI指數(shù)評(píng)分、mRs評(píng)分的比較屬于重復(fù)測(cè)量資料，采用2組重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，設(shè)置雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組中有1例患者治療未滿1個(gè)療程，但自覺療效欠佳而脫落，共脫落1例，不納入最終統(tǒng)計(jì)；對(duì)照組中有1例患者在隨訪期間再發(fā)腦梗死而脫落，脫落1例，不納入最終統(tǒng)計(jì)。最終2組分別納入29例。

2.1 2組患者總有效率比較治療6周后，對(duì)照組的總有效率為48.3%，治療組的總有效率為62.1%，治療組與對(duì)照組比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)(χ2=0.627，P=0.428>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為2組治療效果無(wú)明顯差異。治療12周后，對(duì)照組的總有效率為75.9%，治療組的總有效率為72.4%，治療組與對(duì)照組比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)(χ2=0.000，P=1.000>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為2組治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者總有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較2組患者第1天、第6周、12周、第6個(gè)月4個(gè)不同的治療時(shí)間NIHSS評(píng)分比較，屬于重復(fù)測(cè)量資料。統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，以NIHSS評(píng)分作為因變量，以入組第1天、第6周、第12周、第6個(gè)月4個(gè)不同觀測(cè)時(shí)點(diǎn)作為時(shí)間因素，組別(治療組與對(duì)照組)作為自變量，納入2組重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析模型。Mauchly球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量W=0.220，P=0.000<0.01，拒絕球形假設(shè)，需要應(yīng)用Greenhouse-Geisser法校正，經(jīng)校正及2組間療效方差分析，結(jié)果示：與本組治療前比較，治療組治療第6周、第12周及第6個(gè)月NIHSS評(píng)分均下降(P=0.000<0.01)，對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000<0.01)，2組患者治療后均可獲益。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，治療第6周、第12周及第6個(gè)月治療組NIHSS評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 2組患者治療前后NIHSS評(píng)分比較 (例，

2.3 2組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力(BI指數(shù))比較2組患者第1天、第6周、第12周、第6個(gè)月4個(gè)不同的治療時(shí)間日常生活活動(dòng)能力(BI指數(shù))評(píng)分比較，屬于重復(fù)測(cè)量資料。統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，以BI指數(shù)作為因變量，以入組第1天、第6周、第12周、第6個(gè)月4個(gè)不同觀測(cè)時(shí)點(diǎn)作為時(shí)間因素，組別(治療組與對(duì)照組)作為自變量，納入2組重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析模型。Mauchly球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量W=0.340，P=0.000<0.01，拒絕球形假設(shè)，需要應(yīng)用Greenhouse-Geisser法校正，經(jīng)校正及2組間療效方差分析，結(jié)果提示：與本組治療前比較，治療組治療第6周、第12周及第6個(gè)月BI指數(shù)均下降(P=0.000<0.01)，對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000<0.01)，2組患者經(jīng)治療后均可獲益。組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)，治療第6周、第12周及第6個(gè)月治療組BI指數(shù)改善優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

表3 2組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力(BI指數(shù))比較 (例，

2.4 2組患者治療前后mRs評(píng)分比較2組患者第1天、第6周、第12周、第6個(gè)月4個(gè)不同的治療時(shí)段mRs評(píng)分比較，屬于重復(fù)測(cè)量資料。統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，以mRs評(píng)分作為因變量，以入組第1天、第6周、第12周、第6個(gè)月4個(gè)不同觀測(cè)時(shí)點(diǎn)作為時(shí)間因素，組別(治療組與對(duì)照組)作為自變量，納入2組重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)資料的方差分析模型。Mauchly球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量W=0.426，P=0.000<0.01，拒絕球形假設(shè)，需要應(yīng)用Greenhouse-Geisser法校正，經(jīng)校正及2組間療效方差分析，結(jié)果示：與本組治療前比較，治療組治療第6周、第12周及第6個(gè)月mRs評(píng)分均下降(P=0.000<0.01)，對(duì)照組各時(shí)間點(diǎn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.696>0.05)。組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.22>0.05)，2組患者mRs評(píng)分改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 2組患者治療前后mRs評(píng)分比較 (例，

2.5 安全性評(píng)價(jià)2組患者治療前后的血常規(guī)、肝功能、腎功能均未出現(xiàn)明顯異常。2組患者在觀察周期內(nèi)均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。

3 討論

平衡罐療法是在王文遠(yuǎn)“平衡理論”指導(dǎo)下創(chuàng)立的新型拔罐療法，以傳統(tǒng)拔罐療法為基礎(chǔ)，演變成將罐吸附在皮膚上行走，并增加了閃、搖、旋、振等多種手法進(jìn)行操作，對(duì)背部督脈和膀胱經(jīng)實(shí)施熨刮、牽拉、擠壓、彈撥等良性刺激，以溫經(jīng)通絡(luò)、激發(fā)經(jīng)氣，最后達(dá)到陰陽(yáng)平衡[9]。穴位埋線是留針、埋針理論與現(xiàn)代物理醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物[10]，依靠線體對(duì)穴位的持久刺激作用從而產(chǎn)生比一般針刺法更加強(qiáng)烈的針刺效應(yīng)，起到“制其神，令其易行”“通其經(jīng)脈，調(diào)其氣血”的治療作用。穴位埋線可以抑制腦梗死后過(guò)度炎性反應(yīng)從而改善急性腦梗死患者的運(yùn)動(dòng)功能[11]。李瑞青等[12，13]通過(guò)研究穴位埋線的作用機(jī)制發(fā)現(xiàn)，穴位埋線可提高腦組織中谷氨酰胺合成酶(GS)的表達(dá)，增加γ-氨基丁酸B受體(GABAB)的表達(dá)水平，降低谷氨酸受體-1(mGluR1)的表達(dá)水平，調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)中興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的失衡，從而改善腦缺血再灌注肢體痙攣癥狀。這些研究為穴位埋線治療腦卒中的臨床應(yīng)用提供了客觀依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，平衡罐聯(lián)合穴位埋線組NIHSS評(píng)分、日常生活活動(dòng)能力(BI指數(shù))評(píng)分的改善優(yōu)于對(duì)照組，表明平衡罐聯(lián)合穴位埋線可促進(jìn)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)，減少殘疾發(fā)生率，提高患者日常生活活動(dòng)能力，改善患者生活質(zhì)量。但是2組患者mRs評(píng)分改善差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，可以證實(shí)平衡罐聯(lián)合穴位埋線可以作為臨床治療腦卒中偏癱的優(yōu)勢(shì)方案之一，且安全有效。本研究仍存在一定的局限性，樣本量較小，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較單一，今后的研究中需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善臨床療效評(píng)價(jià)體系，適度考慮納入中風(fēng)病中醫(yī)癥狀評(píng)分量表、生活質(zhì)量量表、生活滿意度量表等，為中醫(yī)傳統(tǒng)外治法治療腦卒中提供更廣闊的前景。